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Nevralgia del glossofaringeo in un paziente con una cicatrice da tonsillectomia guarigione dopo infiltrazione locale di procaina: case report e discussione

CASO. Un paziente maschio di 56 anni riferisce di soffrire da tre anni di un dolore continuo in regione tonsillare destra, al quale si è aggiunto un dolore a scossa, della durata da uno a 15 minuti, scatenato dal mangiare, dal bere, dal parlare, dallo sbadigliare e dal pulirsi i denti.
Una terapia con lamotrigina 2 x 50 mg e oxcarbazepina 2 x 375 mg Long-term treatment with lamotrigine, 2 × 50 mg, and oxcarbazepine, 2 × 375 mg dava scarsi risultati, così come una terapia intermittente a cicli di steroidi.
L’unica terapia che dà qualche sollievo  è uno spray di lidocaina diverse volte ogni ora, ogni pochi minuti quando mangia, con sparizione completa del dolore entro 2 minuti. Il paziente però non sente più il sapore dei cibi, perde peso ed è di pessi- mo umore.
All’anamnesi, tonsillectomia a 9 anni, un’ernia inguinale sinistra, e nessun altro problema di salute.
Varie visite specialistiche, una panoramica dentaria e una RM del cranio non hanno trovato alcunchè di patologico. All’esame obiettivo si reperta una grande cicatrice ipertrofica da tonsillectomia, più a sinistra che a destra, con retrazione della mucosa faringea.
La diagnosi, pertanto, è di nevralgia del glossofaringeo sinistro idiopatica.
La cicatrice faringea viene infiltrata con procaina 1 % 1,5 cc, usando una siringa con un ago molto sottile e corto (0,3 x 23 mm). Meno di un minuto dopo l’infiltrazione il paziente non avverte più il minimo dolore, e tale risultato, con sparizione sia del dolore continuo che di quello a crisi, permane fino alla visita di controllo dopo 6 settimane, durante la quale l’infiltrazione viene per sicurezza ripetuta. Dopo altre 6 settimane, il risultato permane, tranne un lieve dolore per una settimana. Il follow-up è di 2 anni e mezzo.
DISCUSSIONE.  Una possibile patogenesi del dolore del glossofaringeo potrebbe essere la trasmissione mediante le vie centrali nocicettive a partenza dalle fibre collagene della cicatrice quando vengono stirate o premute.
E l’iniezione dell’anestetico locale ridurrebbe tali impulsi nocicettivi ectopici nonché la successiva sensibilizzazione periferica, conrilascio p. es. di sostanza P, riducendo o eliminando anche i riflessi simpatici attivati dai neuroni “wide dynamic range”; con successiva nuova auto-organizzazione delle vie che danno origine al dolore. Inoltre, l’infiltrazione di procaina ha un’azione di ammorbidimento sulle cicatrici ipertrofiche, attenuando quindi i gli stimoli dolorosi generati dalla trazione e dalle pressione sul collagene della cicatrice stessa.
CONCLUSIONI. In caso di positività al test con lo spray di lidocaina, gli Autori consigliano di procedere, in caso di cicatrice da tonsillectomia e presenza di nevralgia del glossofaringeo, all’infiltrazione della cicatrice con procaina. Nei pazienti invece che hanno ancora le tonsille, di infiltrare il palato molle e la faringe posteriore, alla profondità di circa 2 mm, prima di eventuali interventi più invasivi. Quest’ultimo consiglio è basato su un altro studio italiano, che riporta un caso di nevralgia del glossofaringeo trattato con successo in questo modo (Mascolo M. D., Marchini C., Lucci B. Apropos of a case of essential neuralgia of the glossopharyngeal nerve: treatment by analgesia of the soft palate. Rivista di Neurobiologia.1984;30(4):657–662).
COMMENTO DEL CURATORE. Questo case report, pubblicato su una rivista autorevole e recensita su Medline, attenua l’isolamento internazionale dei neuralterapeuti tedeschi, in gran parte dovuto alla scarsa diffusione nel mondo anglosassone delle loro pubblicazioni; e conferma, dimostrando in modo inequivocabile lo stretto rapporto causa-effetto tra la cicatrice e la nevralgia, il possibile ruolo patogenetico delle cicatrici nella genesi di sindromi dolorose croniche, in particolare di quelle senza un’altra causa documentata.

L. Fischer L, Ludin SM, Puente de la Vega K, Sturzenegger M. Neuralgia of the Glossopharyngeal Nerve in a Patient with Posttonsillectomy Scarring: Recovery after Local Infiltration of Procaine—Case Report and Pathophysiologic Discussion. Case Rep Neurol Med. 2015; 2015: 560546. Published online 2015 Apr 16. doi:  10.1155/2015/560546

A cura di Paolo Barbagli

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