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SINDROME ARTICOLARE POSTERIORE

Le articolazioni inter-apofisarie posteriori vertebrali sono delle vere articolazioni, rivestite di cartilagine, provviste di sinoviale ,di una capsula e di una innervazione ricca; spesso una plica sinoviale pseudo-meniscale si insinua fra le superfici articolari delle articolazioni inter-apofisarie, o articolari posteriori (AP) del tratto lombare .
Queste articolazioni sono innervate dalla branca mediale del ramo dorsale del nervo rachideo; questo ramo passa nell’angolo trasverso-articolare, tra i tubercoli mamillare ed accessorio,e talvolta attraverso un forame mamillo-accessorio,che ne  causa  compressione.
Con l’invecchiamento  la cartilagine delle AP si ulcera; l’osso sub-condrale prima è sede di microfratture, poi si sclerotizza;simultaneamente appaiono gli osteofiti;l’articolazione si ipertrofizza e modifica il suo orientamento,che poi favorirà la instabilità vertebrale.
L’artrosi di queste articolazioni si accentua contemporaneamente al pinzamento discale, che ne determina il loro avvicinamento ; da tutto ciò si ha  una accentuazione degli insulti meccanici,che sono  rivolti globalmente a tutto il segmento mobile, al disco come alle AP che si consumano alla stessa velocità.
Già  all’inizio del secolo J.A.Sicard e H.Forestier intravedevano nell’infiammazione delle AP L5-S1 l’origine della lombalgia, e V.Putti, nel 1927,affermava che le loro malformazioni anatomiche erano causa di sciatica.Ma è nel 1933 che il termine di “facet syndrome” appare in un articolo di Ghormley, dove veniva sottolineato,in un caso di di sciatica da stenosi foraminale, il ruolo probabile dell’ artrosi delle  AP, nei dolori lombari cronici. Con la scoperta della patologia del disco  queste articolazioni vengono relegati ad un secondo piano; S.De Seze infatti gli riconosceva un ruolo solo nella “sindrome trofostatica della post-menopausa”,sindrome che associava una iperlordosi lombare  ad una insufficienza dei muscoli addominali, ad una artrosi delle AP, associata a osteoposi e a obesità.
Ma fu R.Maigne,  in Francia, che  per primo nel 1972, dimostrò il ruolo importante che potevano giocare queste articolazioni non solo nei dolori lombari ma anche nelle cervicalgie e nelle dorsalgie (R.Maigne, Articulations inter-apophysaires et pathologie douloureuse commune du rachis.Annales de Médecine Physique 1972,15:262-74); le sue conclusioni riposavano sulla pratica di infiltrazioni peri-articolari delle faccette articolari posteriori di anestetico; inoltre proponeva una semeiologia originale,riproducibile e trasmissibile della sofferenza del segmento mobile, in seno al quale il dolore delle AP gli appariva estremamente frequente.
Mooney e Robertson,negli Stati Uniti nel 1976 mostrano che l’infiltrazione intra-articolare delle articolari posteriori poteva riprodurre(per distensione capsulare) e sopprimere (per anestesia) il dolore lombo-sciatalgico.
Recentemente la sindrome articolare posteriore ha riscoperto nuovo interesse grazie all’utilizzo dei blocchi anestetici intra-articolari.
I dolori legati ad una sofferenza delle AP sono ancora talvolta designati sotto il nome di “facet syndrome”, tradotto in italiano in “sindrome delle faccette”,dove faccette è un inglesismo,al quale meglio preferirgli la denominazione anatomica di ”articolazioni zigoapofisarie” ( che gli anglo-americani abbreviano in “Z-joints”, o più semplicemente “articolari posteriori”).
Degli studi recenti che prevedono infiltrazione di un anestetico intrarticolare in un lombalgico non mettono in evidenza  segni tipici ma semplicemente dei sintomi più o meno evocatori( Jackson,1988 e Revel1992); i lombalgici che trovano sollievo dalla infiltrazione  sono persone anziane, il loro dolore non si accentua con  i colpi di tosse o con lo sternuto,non oltrepassa il ginocchio e non si accompagna a positività del segno di Lasegue; il rachide resta piuttosto elastico…in sostanza il contrario di un’ernia del disco; si tratta dunque di segni piuttosto negativi, e questo è il quadro clinico che coincide con la sindrome articolare posteriore.
Revel inoltre annotava sette elementi clinici importanti;se cinque di questi erano presenti simultaneamente,la probabilità che si trattasse di un dolore d’origine AP era del 80% :
– L’età >  65 anni
– l’alleviamento del dolore nella posizione da  sdraiato
– dolore che non si aggrava ai colpi di tosse
– dolore che non si aggrava alla flessione anteriore
– dolore che non si aggrava  nella fase del raddrizzamento
– dolore che non si aggrava all’estensione
– dolore che non si aggrava all’estensione combinata alla rotazione lombare
Se ne deduce che si tratta di soggetti la cui mobilità vertebrale è indolore, e che non lamentano dolore ai movimenti di massima estensione del rachide ; da tutto ciò si evince che il dolore in estensione è più legato ad un patologia discale piuttosto che alla sindrome articolare posteriore.
J.Y.Maigne:”Syndrome Articulaire Postèrieur lombaire”;revue de Medecine Orthopédique,n°56;mars 1999.

Libera sintesi a cura del Dott. Giovanni Asero

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