Donna di 82 anni affetta da nevralgia trigeminale bilaterale post-herpetica con dolore persistente e resistente alla terapia farmacologica, è stata trattata con TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), blocchi del ganglio sfenopalatino per via trans-nasale, elettroagopuntura, auricoloterapia con completa risoluzione dei sintomi dopo cinque anni dall’infezione herpetica.
PRESENTAZIONE DEL CASO
Nel luglio 2007 ha presentato infezione da Herpes Zoster a livello della 1°, 2°, 3° branca trigeminale sinistra e 1°, 2° branca trigeminale destra.
In anamnesi patologica remota: artroprotesi ginocchio destro (’95) e sinistro (2001), ipertensione arteriosa.
Terapia assunta a domicilio: Norvasc 10 mg/die, Cardioaspirina 100 mg/die
La paziente ha assunto: Famciclovir (500 mg x 3 v/die per 7 giorni) dopo tre giorni dall’insorgenza dei sintomi, Pregabalin 200 mg/die (sospeso dopo 15 gg per vertigini, intontimento); Tramadolo 100 mg/die e Ibuprofene  600 mg al bisogno. In seguito, per il persistere del quadro nevralgico la paziente ha iniziato Carbamazepina in ragione di 200 mg/die per circa un anno, poi aumentato a 600 mg/die (mal tollerato) e ridotto, dopo circa 10 mesi, a 200 mg/die.
Giunge alla nostra attenzione nel dicembre 2009 (ambulatorio di Terapia del Dolore, MPTIE-Ospedale di Cattinara di Trieste) con quadro di nevralgia post-herpetica in territorio trigeminale (1°, 2°, 3° branca sinistra e 1°, 2° branca destra). Dalla comparsa dell’infezione herpetica ha sempre presentato il quadro di nevralgia con intensità alternante nel tempo e nell’arco della giornata.
Il dolore viene descritto come urente continuo (NRS o Numerical Rate Scale pari a 6), associato a episodi di dolore trafittivo intenso e lancinante (NRS 8-9), alternativamente a destra o a sinistra, raramente bilaterale; la zona maggiormente dolorosa si localizza a livello del cuoio capelluto e fronte (bruciore e prurito insopportabili associati a fitte) e alla palpebra superiore dell’occhio destro che risulta edematosa e la congiuntiva eritematosa.
Il sonno è disturbato dai numerosi risvegli, l’appetito presenta riduzione sensibile, calo ponderale significativo (10 Kg in 2 anni), astenia, tono dell’umore depresso, difficoltà di concentrazione.
Da segnalare infine la morte del coniuge un anno prima e problemi di tipo economico.
ESAMI DIAGNOSTICI
TC cranio: ischemia cronica sottocorticale
Visita oculistica: congiuntivite herpetica bilaterale, cornea indenne
Esami ematochimici: lieve anemia normocitica, negativi i markers tumorali, niente da segnalare per il resto
ESAME OBIETTIVO
A livello del cuoio capelluto, soprattutto sul versante sinistro ampia zona di allodinia con cute che presenta esiti cicatriziali in varie zone, mentre in altre sono presenti lesioni crostose e desquamative. Si evoca intensa sintomatologia algica allo sfioramento della fronte, guance, e ala del naso destra; nei restanti territori sono presenti disestesie. Punti “trigger” a livello sovraorbitario bilaterale, infraorbitario e mandibolare sinistro.
TRATTAMENTO
Si consiglia di riprendere Lyrica 25 mg/die aumentando gradualmente ogni 4 giorni fino a 75 mg/die, Tegretol 100 mg per 2/die, Laroxyl 2-5 gocce la sera, Tramadolo 8-10 gocce per 2/die aumentando fino massimo 20 gocce per 3/die; Normast cp 600 mg per 2/die per due mesi, poi 600 mg/die per un altro mese.
Si sottopone la paziente a ciclo di TENS, rifiuta altri trattamenti con posizionamento di aghi.
Gli elettrodi (5×5 cm) vengono applicati bilateralmente (apparecchio “Electrotherapy Leonardo Basic”, LED S.p.A), due per lato (sovraorbitario e infraorbitario). Caratteristiche della corrente: modalità “burst”,  frequenza 100 Hz, durata d’impulso 100 ?sec, intensità variabile in mA sufficiente ad evocare una sensazione di formicolio; durata seduta 20 minuti.
All’inizio del ciclo di TENS: NRS 3-4 di base, NRS 7 durante le acuzie di dolore trafittivo.
Dopo 2 cicli di 10 sedute: il dolore a destra è migliorato (NRS 1), a sinistra è invariato (NRS 4 di base, NRS 7 durante le acuzie).
Dopo due mesi rivalutiamo la paziente.
Assume Lyrica 75 mg/die, Tegretol 100 mg per 2 v/die, Laroxyl 8 gocce/die, Contramal 25-30 gtt fino a 3 v/die
Il dolore trafittivo (“ad aghi di spillo”) si localizza sulla fronte, sopracciglio, palpebra superiore e ala del naso a sinistra (NRS 7-8 durante le acuzie, NRS 3 di base), associato a ronzio all’orecchio omolaterale, mentre a destra il dolore è scomparso, a volte è solo un lieve disturbo alla fronte.
Si propone nuovo ciclo di TENS controlaterale (destra); il dolore rimane invariato dopo venti sedute.
La signora non si presenta agli appuntamenti di controllo successivamente e torna alla nostra attenzione nell’ottobre 2011.
Stessa terapia farmacologica. A destra il dolore trigeminale non è ricomparso, a sinistra il dolore è sempre presente, urente, costrittivo, associato a fitte dolorose sulla fronte, palpebra e all’interno dell’occhio riferisce un prurito insopportabile (NRS 7-8). La paziente si presenta demoralizzata, il tono dell’umore molto depresso.
Iniziamo immediatamente un ciclo di blocchi del ganglio sfenopalatino per via trans-nasale (sinistro) con Lidocaina 4%, con due applicatori nasali lasciati in sede per 20 minuti (Figura 1).
Nella medesima seduta poi si procede con elettroagopuntura (Figura 2) nei punti LI1 e LI4 bilaterali, frequenza 5-15 Hz, intensità variabile da 1-3 mA, corrente continua, apparecchio Agystim della Sedatelect, aghi Seirin (0.30 x 30 mm), infissi ad una profondità variabile da 2 mm (LI1) a 1.5 cm (LI4). Si è ricercata la sensazione di puntura. Durata seduta: 30 minuti.
N° sedute: 1 seduta/settimana per 5 volte, 1 seduta/bisettimanale per altre 4 volte.
Dopo le prime 5 sedute: NRS 2-3, dorme 6 ore continuative per notte.
Dalla 6° seduta peggioramento del dolore in serata. Si associa l’auricoloterapia (Figura 3).
Alla detezione baroestesica ed elettrica del padiglione destro, due punti del bordo del lobulo presentano spiccata dolorabilità (settori 2,5); il punto sul bordo del lobulo nel settore 5 è positivo al test dei punti attivi.
Si posizionano i semi di vaccaria (rifiuta gli aghi) nei due punti positivi sul bordo del lobulo (zona trigeminale, settori 2 e 5) e Shenmen sul padiglione destro e 2 semi di vaccaria su Shenmen e Talamo sul padiglione sinistro; si stimolano manualmente con movimenti circolari in sequenza e si istruisce la paziente sulle modalità di stimolazione nell’arco della giornata (10”-15” per 3-4 volte al giorno).
Dopo 4 sedute: (NRS 4-5), di notte presenta fitte dolorose (NRS 7). La paziente si rifiuta di aumentare il dosaggio del Tegretol e Laroxyl e non vuole più sottoporsi ad auricoloterapia per inefficacia e fastidio locale.
Si modifica ulteriormente il trattamento: elettroagopuntura somatica per 8 sedute (4 settimanali e 4 mensili) di 25 minuti ciascuna.
Lo schema :-GB14 + SI18 a 5Hz a destra (aghi Seirin 0.20×15 mm), intensità 1-3 mA
-LI1 + LI4 a 5-15 Hz bilaterale (aghi Seirin 0.30×30 mm), intensità 1-3 mA
OUTCOME
Dopo prima seduta: riduzione distribuzione “topografica” del dolore costrittivo alla fronte e occhio sinistro.
Dopo le prime due settimane: il prurito è presente solo saltuariamente, il dolore costrittivo scomparso quasi del tutto (NRS 0-1), è scomparsa anche la sensazione di occhio “gonfio e infiammato”.
Ha ridotto spontaneamente i farmaci: Tegretol 100 mg/die, Lyrica 75 mg/die, Laroxyl 3 gocce/die, Contramal sospeso definitivamente.
Pertanto, la paziente ha presentato un buon controllo della sintomatologia dolorosa dopo quasi cinque anni dall’inizio della sintomatologia.
DISCUSSIONE
Il caso qui riportato riveste un’importanza clinica alla luce del fatto che, a fronte di una terapia farmacologica che si è mantenuta costante durante tutto il periodo di trattamento, a parte l’introduzione iniziale di Pregabalin in associazione a Carbamazepina allo scopo di sfruttare un sinergismo d’azione di due anticonvulsi- vanti che agiscono su due canali differenti (Pregabalin sui canali al calcio con aumento della concentrazione del GABA a livello cerebrale e Carbamazepina sui canali al sodio con soppressione della trasmissione neuronale ectopica), i vari trattamenti che si sono succeduti e completati hanno dimostrato dei risultati differenti. In particolare l’elettroagopuntura sembra esser stata la scelta definitiva e conclusiva, nonché vincente dopo aver sottoposto la paziente a blocchi anestetici del ganglio sfenopalatino, elettroagopuntura su punti periferici extrametamerici ed auricoloterapia che, anche se mal sopportata, ha comunque portato il suo contributo. Inizialmente quindi abbiamo associato una tecnica di ipostimolazione (blocco ganglio sfeno-palatino con anestetico locale) per la modulazione periferica dell’infiammazione neurogena con una di iperstimolazione (elettroagopuntura) per la modulazione sovraspinale; infatti, anche dalla letteratura si evince che il blocco anestetico da solo apporta un beneficio sul dolore immediato ma di durata molto limitata (variabile da 4 a 24 ore in base alle concentrazioni anestetiche), mentre l’elettroagopuntura a bassa frequenza ha apportato un vantaggio in senso temporale di notevole entità.
Successivamente, visto il ripresentarsi della sintomatologia dolorosa, la scelta è ricaduta su una tecnica esclusivamente di iperstimolazione (punti locali ed extrametamerici).
Con questo non si può concludere che la sola elettroagopuntura su punti locali e lontani sia la soluzione migliore nella nevralgia trigeminale post-herpetica, ma che un trattamento integrato tra tecniche diverse che agiscono sia sulla infiammazione neurogena periferica (anestetico locale) sia sui meccanismi centrali di modulazione del dolore (farmaci, agopuntura, auricoloterapia) somministrate contempora-neamente o in successione, possono essere utili nel controllare il dolore neuropatico anche di lunga durata e pertanto, per definizione, caratterizzato da meccanismi di centralizzazione.

BIBLIOGRAFIA
– Sanju S et al. “Role of transcutaneous electric nerve stimulation in the management of trigeminal neuralgia”. J Neurosci Rural Pract 2011Jul-Dec;2(2):150-2.
– Cherubini A. et al. “Prevenzione delle infezioni da Herpes Zoster nella popolazione anziana e gestione della nevralgia post-herpetica”. G. Gerontol 2008;56:146-153. REVIEW
– Bennetto L et al. “Trigeminal Neuralgia and its Management” BMJ2007;334:201-5. REVIEW
– Long-Sun Ro et al. “Neuropathic Pain: Mechanism and Treatments”, Chang Gung Med J Sept2005;28(9):597-604.  REVIEW
– Huseyin S et al, “Successful treatment of a resistance trigeminal neuralgia patient by acupuncture” Clinics 2009;64(12):1225-6
– Zakrz?wska J et al, “Clinical evidence Trigeminal neuralgia” BMJ2009.
– Park J et al, “The Status and Future of Acupuncture Clinical Research” Journal of Alternative and Complementary Medicine 2008;14(7):871-881.
– Prisco L et al, “Trigeminal neuralgia: successful antiepileptic drug combination theraphy in three refractory cases” Drug, Healthcare and Patient Safety 2011;3:43-5.
– Windsor RE et al, “Sphenopalatine Ganglion Blockade: a Review and Proposed Modification of the Transnasal Technique” Pain Physician 2004;7:283-6. REVIEW
– Ian Y et al, “A Novel Approach to Transnasal Sphenopalatine Ganglion Injection, a Technical Report” Pain Phisician 2006;9(2):131-4.
– Kanai A, et al. “Intranasal lidocaine 8% spray for second-division trigeminal neuralgia” Br J Anaesth 2006;97:559-63.
– Asher GN, et al. “Auriculotherapy for pain management: a systematic review and mea-analysis of randomized controlled trials” Journal of Alternative and Complementary Medicine 2010;16(10):1097-1108. REVIEW

A cura di: Dott.ssa Rossana Dezzoni, Dott.ssa Anna Poggi, Dott.ssa Manuela Soiat, Prof. G. Berlot.