Introduzione. Uomo di 93 anni ricoverato in Reparto di Medicina per sindrome dolorosa intensa in corso di infezione da Herpes Zoster in territorio T8-T10 a sinistra trattato con paracetamolo (1000 mg ev per 3/die), antivirale a dosaggi adeguati e applicazioni topiche di aciclovir crema.
In anamnesi: miastenia gravis, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco cronico, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, angina cronica. Terapia a domicilio: bromuro di piridostigmina, warfarin, enalapril, nitrato transdermico.
All’esame obiettivo il paziente si presenta sofferente, grave cifo-scoliosi dorsale, presenza di eruzioni herpetiche tipiche in fase attiva nel territorio di distribuzione dei dermatomeri T8-T9-T10 a sinistra, accompagnata da iperalgesia e allodinia cutanea, lieve dispnea a riposo; paziente lucido e collaborante anche se rallentato a tratti; sonno molto disturbato dal dolore.
Trattamento. Considerate le numerose controindicazioni farmacologiche correlate alla miastenia gravis (tra cui gabapentin, amitriptilina, anestetici locali, oppioidi e codeina), l’età del paziente e le condizioni generali, abbiamo proposto al paziente alcune sedute di elettroagopuntura durante la degenza e il paziente ha accettato.
Gli aghi (0.30 x 30 mm) sono stati posizionati sopra e sotto l’area colpita dalle lesioni herpetiche ma rispettando la proiezione delle stesse controlateralmente sull’emitorace destro (stimolazione omosegmentaria); successivamente gli aghi sono stati collegati a coppie (4) e stimolati elettricamente (apparecchio AgiStim Duo) ad una frequenza di 5-8 Hz, e intensità crescente fino alla sensazione di puntura evitando la percezione di dolore, inferiore a 3 mA (Fig. 1-2). La durata della seduta era di 25 minuti; abbiamo eseguito 3 sedute a distanza di 3 giorni una dall’altra. Il paziente ha avuto difficoltà a mantenere la posizione durante le sedute per facile stancabilità. In terapia, oltre al paracetamolo (1000 mg per 3/die), è stato aggiunto ketorolac 20 gocce al bisogno.

Outcome. Non è stato possibile continuare le sedute di elettroagopuntura in quanto il paziente è stato dimesso e per le condizioni generali e le difficoltà organizzative e logistiche, non poteva raggiungere il nostro ambulatorio. Durante la degenza il paziente non ha mai chiesto il ketorolac come dose “rescue” anche se gli era stato spiegato della possibilità di richiederlo qualora il dolore fosse diventato troppo intenso. Riposava bene la notte, si alimentava adeguatamente e, anche se non era in grado di fornire un valore esatto dell’intensità del dolore (VAS), riferiva che il suo dolore era solo occasionale e lieve.
Discussione. Si trattava di un paziente fragile, grande geronte, affetto da una patologia di base impegnativa (miastenia), con sovrapposta una patologia acuta come l’infezione herpetica, associata a dolore severo di tipo misto (somatico e neuropatico). La scelta è ricaduta sull’agopuntura con stimolazione metamerica controlaterale, secondo la regola della “piccola puntura”, rispettando la distribuzione dei dermatomeri cutanei e i meridiani coinvolti in quest’area. Per i principi che regolano la stimolazione controlaterale e la possibilità di modulare sia la sensibilizzazione periferica (infiammazione neurogena) sia l’afferenza dolorosa a livello spinale (ridotta espressione dei recettori NMDA e NKI) e sovraspinale (potenziamento delle vie inibitorie discendenti del dolore), è stato possibile controllare il dolore anche in un paziente molto anziano, evitando la somministrazione di farmaci indicati nel dolore misto che avrebbero potuto compromettere ulteriormente, in questo caso particolare, il quadro clinico di base. Pertanto l’agopuntura ha rappresentato, nel caso specifico, una strategia terapeutica alternativa e non un’integrazione alla terapia farmacologica, in quanto controindicata.

A cura di: R. Dezzoni, M. Soiat