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DERMALGIE RIFLESSE ADDOMINALI ASSOCIATE A DOLORE MIOFASCIALE E DIM. CASO CLINICO.

PRESENTAZIONE DEL CASO
In anamnesi: a 9 aa colica renale, vari incidenti stradali (moto) con ripetuti traumi dorso-lombari e cervicali; alvo alternante (ultimamente feci acoliche); cassiere e magazziniere.
2009: colica renale dx (calcolosi bilaterale con idronefrosi di I grado dx).
2010: coliche pielo-ureterali recidivanti a sn; espulsione spontanea di due calcoli.
2011: comparsa di “indolenzimento” muscolare a livello lombare sn che si irradia alla zona inguinale e al pube a sn trattato con stenting ureterale rimosso dopo una settimana vista l’inefficacia sul dolore, che viene definito “non più di pertinenza urologica”.
ESAMI DIAGNOSTICI
Ecografia addome: calcolo al gruppo caliceale inferiore del rene sn, non idronefrosi.
RM rachide dorsale: segni di disidratazione disco D10-D11 con spessore ridotto.
RM rachide lombosacrale: ndp
A ottobre 2011, nuovi episodi recidivanti di coliche renoureterali in quadro di idroureteronefrosi III grado e calcolosi dell’uretere sn; viene sottoposto a ureterolaser-litotrissia e nuovo stenting ureterale.

Giunge alla nostra attenzione nel marzo 2012. Il dolore è di due tipi: a) dolore tipico da colica renale, risolto con lo stenting ureterale; b) dolore muscolare al fianco sn con irradiazione latero-mediale e cranio-caudale fino al pube, testicolo e faccia anteriore della coscia fino al terzo medio, definito da lui come “pubalgia”, talvolta anche a dx; compare dopo piccoli sforzi, soprattutto per rotazioni del busto, è crampiforme, si intensifica se l’attività fisica continua e contraendo la muscolatura addominale laterale. Il paziente indica un punto preciso (all’incrocio tra la linea ombelicale trasversa e la linea ascellare media a sn) come origine del suo dolore. Tutt’intorno la cute è “dolente” e la muscolatura contratta. Spesso è costretto ad abbandonare il posto di lavoro (cassiere) e teme di venir licenziato.
Ha già assunto vari FANS, tramadolo, Lyrica a dosaggi congrui senza efficacia.
NRS 4 statico, NRS 8-9 dinamico.
ESAME OBIETTIVO
Rachide dorso-lombosacrale: dolorabilità (sensazione di puntura) alla digitopressione delle spinose di D10, D11, D12, alla pressione laterale contrastata delle stesse e pressione sui massicci articolari posteriori a sn, contrattura della muscolatura paravetebrale dorso-lombare da D7 a L2.
Manovra del pinzamento-rotolamento (Figura 1): a) zona dermalgica lungo il dermatomero D9-D10-D11 a sn anteriormente a partire dalla linea ascellare media con dolorabilità e impastamento dei tessuti sottostanti per circa 11-12 cm; b) zona dermalgica in territorio paraombelicale dx, forma oblunga, circa 7 cm, dermatomeri D9-D10; c) nel punto indicato dal paziente (1,5 cm dietro a GB26), alla palpazione profonda, si evidenzia un cordone muscolare dolente e dolorabile, con dolore proiettato medialmente (zona inguinale).
TRATTAMENTO
Prime due sedute:
-mesoterapia con Lidocaina 40mg+SF (20ml) delle dermalgie addominali;
-auricoloterapia (Figura 2): si posizionano semi di Vaccaria su ShenMen, Talamo, due punti sul muro dell’antelice zona dorsale e dorso-lombare e due punti sul versante mediale. Rifiuta posizionamento di aghi.

Mappa delle dermagie riflesse di Jarricot; in azzurro le zone dermalgiche e in bleu il trigger point.

 

Zone trattate nei padiglioni auricolari.

Riduzione del dolore del 50% per 24 ore dopo la terapia, poi ripresa del dolore più attenuato; continua ad insistere sul carattere “muscolare” del dolore in quanto compare durante lo sforzo protratto. Non desidera più sottoporsi ad auricoloterapia.
Le successive 4 sedute di mesoterapia vengono fatte precedere da tecniche miotensive per la muscolatura laterale dell’addome e per gli estensori del dorso (con rilasciamento muscolare e riduzione del dolore del 30%). Poi si esegue mesoterapia delle dermalgie addominali (Lidocaina 40mg+SF 20ml) e delle contratture dorso-lombari in paravertebrale (Lidocaina 20mg + Lyseen 4mg+SF 10ml). NRS 3 per circa 3-4 giorni.
A fine ciclo le zone dermalgiche si riducono in estensione e sono meno dolenti, persiste la zona trigger nel muscolo addominale laterale. Quest’ultimo verrà poi infiltrato (altre 4 sedute) con ago a secco associando l’elettroagopuntura delle residue zone dermalgiche con infissione di aghi paralleli alla cute e stimolati a coppie, più PC6 e MP4 bilaterali.
OUTCOME
Dopo due settimane, il dolore è diventato un fastidio (NRS 1-2), dopo sforzi muscolari, al fianco sinistro e in un’area ristretta. L’esame delle feci era negativo, in attesa di colonscopia e visita fisiatrica (manipolazioni vertebrali)
DISCUSSIONE
Il caso clinico è interessante dal punto di vista diagnostico; fin dall’inizio il quadro di dolore è stato “sporcato” dalla presenza della calcolosi ureterale che ne è stata ritenuta la causa per due anni. Le dermalgie riflesse sia origine viscerale (genito-urinario e gastroenterico) che somatica (DIM D10-D11) si sono associate ad una sindrome dolorosa miofasciale della muscolatura addominale laterale (che giustificava il dolore irradiato al pube).
La mesoterapia è stata utile nelle dermalgie riflesse e nel dolore muscolo-scheletrico; così pure le tecniche miotensive per riequilibrare la tensione muscolo-tendinea a livello dorsolombare. Infine l’agopuntura e l’auricoloterapia hanno agito sinergicamente con le precedenti con un’azione sia segmentaria che sovra-segmentaria.

BIBLIOGRAFIA
– Kalichman L, et al. “Dry Needling in the Management of Musculoskeletal Pain” J Am Board Fam Med 2010;23:640-6.
– Mammucari M, et al. “Role of Mesotherapy in musculoskeletal pain: Opinions from the Italian Society of Mesotherapy” Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, Vol 2012, Article ID 436959, 12 pages
– Asher GN, et al. “Auriculotherapy for pain management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials” J Altern Complement Med 2010;16(10):1097-1108.

A cura di: Dezzoni Rossana1, Poggi Anna1, Soiat Manuela2, Berlot Giorgio1

1)DAI-MPTIE (Dipartimento ad attività integrata di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza) Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Cattinara, Trieste.
Direttore: Prof. G. Berlot

2)DAI-MPTIE (Dipartimento ad attività integrata di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza) Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste, Ospedale Maggiore.
Responsabile: Prof. U. Lucangelo.

A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico) – Padova

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