Introduzione. Uomo di 81 anni con lesione del plesso brachiale da ematoma arterioso acuto in sede ascellare dopo posizionamento di endoprotesi aortica in aneurisma permagno dell’aorta addominale sottorenale con accesso vascolare per via femorale bilaterale (introduzione della protesi aortica con prolungamento iliaco femorale bilaterale) e ascellare sinistro (introduzione di stent a livello delle arterie renali).
Post-operatorio con decorso regolare; in 2° giornata, dopo mobilizzazione nel letto, in pochi minuti il paziente ha presentato rapido declino delle condizioni generali, stato di shock, dolore acuto alla spalla irradiato a tutto l’arto superiore, dispnea. Escluso un problema cardiaco acuto, progressiva comparsa di parestesie dolorose lungo tutto l’arto superiore e successivamente alterazioni della sensibilità fino all’anestesia completa della mano. Eseguito rapidamente ecodoppler dell’arto ed esclusa l’ischemia acuta, il paziente è stato sottoposto ad angioTC toraco-addominale (sospetta dissezione aortica) che evidenziava ematoma massivo a livello ascellare con sanguinamento attivo e soluzione di continuo della parete dell’arteria ascellare sinistra con pseudoaneurisma circostante (sede dell’inserimento della guida e dello stent renale); eseguito intervento di drenaggio dell’ematoma e sutura chirurgica dell’arteria ascellare in regime di emergenza. Al risveglio il dolore era scomparso, ma presentava impaccio motorio delle prime tre dita della mano sinistra. Dal giorno successivo comparsa di dolore a tutto l’arto superiore sinistro caratterizzato da scosse e fitte spontanee, di intensità medio-elevata, a partenza dalla spalla che raggiungevano la mano. La notte il dolore si intensificava e disturbava pesantemente il sonno.
In anamnesi: ipertensione arteriosa, BPCO, diabete mellito tipo 2 (ipoglicemizzanti orali), dislipidemia mista, insufficienza renale cronica, psoriasi.
Trattamento. Terapia farmacologica durante il ricovero: Gabapentin 100 mg/die (fino a 300 mg per 2/die), Soldesam (4 mg per 2/die per 4 giorni, poi a scalare), complesso vitaminico gruppo B (1 fl/die im), Paracetamolo (1 g per 3/die ev), Tramadolo (100 mg per 3/die per os). In seconda giornata posizionati aghi Pyonex azzurri sul padiglione omolaterale all’arto dolente sul punto spalla, mano, Shen Men, talamo, ma paziente poco collaborante e intollerante al trattamento, pertanto dopo tre giorni ha chiesto di toglierli, anche perché inefficaci. Dopo 10 giorni il paziente è stato dimesso a domicilio, ha iniziato ciclo di fisioterapia per deficit sensitivo-motorio nel territorio del nervo mediano e parte del radiale ma con notevole difficoltà, per persistenza della sintomatologia dolorosa presente costantemente ed esacerbata dai minimi movimenti della mano e delle dita. Nei giorni successivi presenza di iperalgesia ed allodinia a livello di tutta la mano e parte dell’avambraccio che, allo sfioramento della cute, evocava brividi lungo tutto l’arto, scosse a poussé, orripilazione, sensazione di freddo intenso all’arto e poi a tutto il corpo, NRS 8-9; tono dell’umore depresso, scompenso glicemico significativo, debolezza, difficoltà di deambulazione, per cui eseguiva solo pochi passi in casa per piccoli spostamenti. Sono state tentate delle sedute di agopuntura somatica con pochi aghi (Seirin 0.30x30mm) e controlateralmente (GV14, TR15, TR5, GI4), interrotte per intolleranza del paziente. Nel frattempo ha eseguito ciclo di integratori a base di complesso vitaminico gruppo B e acido alfa-lipoico (2 mesi), Levo-Carnitina 1 g/die (2 mesi) e Normast 1200 mg/die (1 mese) e poi 600 mg/die (1 mese). Contemporaneamente abbiamo proseguito con l’agopuntura auricolare (per 5 settimane) omolaterale all’arto colpito, posizionando gli aghi (Seirin 0.20x15mm) estemporaneamente e lasciandoli in sede per 20’ per 2 volte alla settimana secondo il seguente schema: punto zero, punto Meraviglioso di Nogier, punto sull’elice corrispondente  sulla linea partendo dallo zero, mano, spalla, talamo. Fin dalle prime sedute il paziente ha presentato una modificazione repentina del tono dell’umore, tale da indurlo a guidare la macchina e andare a fare la spesa, le scosse che erano presenti e continue lungo tutto l’arto superiore sinistro si sono diradate in frequenza e ridotte di intensità lasciando il posto ad una sensazione di “rosicamento” a livello solo della mano. Dal 3° mese in poi il paziente è stato sottoposto ad elettroagopuntura (EAP) somatica controlaterale 2 volte la settimana per il primo mese e una volta la settimana per un altro mese, sedute di 30’, frequenza 10-15 Hz, intensità tale da indurre sensazione di puntura. Lo schema era il seguente: GV14, TR15, LI15 o LI14, LI11, TR5, LI4 (3 coppie, Seirin 0.30x30mm).
Outcome. Dopo 2 mesi di EAP il paziente non presenta più dolore neuropatico né allodinia, l’edema delle dita da “non uso” molto ridotto, ma persiste ipoestesia del primo e secondo dito (in netto miglioramento la sensibilità del primo dito) e dolore articolare indotto dalla mobilizzazione passiva delle ultime articolazioni interfalangee (notevole rigidità) durante la fisioterapia. Assume solo Gabapentin 300 mg per 2/die e Normast 600 mg/die. Il sonno è ottimo, l’umore buono, guida la macchina, va al mare 2-3 volte a settimana, porta le borse della spesa con pesi ridotti.
Conclusioni. Il trattamento precoce con tecniche riflessoterapiche, anche se inizialmente aveva portato apparentemente ad insuccesso, successivamente si sono rivelate molto utili nella modulazione del dolore neuropatico da infiammazione neurogena per compressione del plesso brachiale e nel miglioramento del tono dell’umore, permettendo di continuare le sedute di fisioterapia durante tutto il periodo. Quindi l’auricoloterapia e l’EAP, agendo sia sull’infiammazione neurogena periferica sia a livello centrale, hanno permesso di prevenire la sensibilizzazione periferica e centrale, pertanto hanno influito sulla cronicizzazione del dolore.

A cura di Rossana Dezzoni