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Lo stato del controllo qualitativo negli studi sul neuroimaging in agopuntura.

Scopo dello studio è esaminare le evidenze scientifiche relative agli studi di neuroimaging in agopuntura e verificare la qualità degli studi attualmente pubblicati.

Sono stati ricercati su Pubmed studi pubblicati tra il 1995 e il 2014 utilizzando i seguenti termini MeSH (((“Acupuncture” [Mesh] OR “Acupuncture Therapy” [Mesh] OR “Acupuncture, Ear” [Mesh] OR “Acupuncture Points” [Mesh] OR “Acupuncture Analgesia” [Mesh])) AND ((“Neuroimaging” [Mesh] OR “Functional Neuroimaging” [Mesh] OR “Functional MRI” [Mesh] OR “PET” [Mesh] OR “EEG” [Mesh]). Sono state controllate le bibliografie degli studi individuati per ulteriori articoli. Sono stati inclusi “original articles”, studi relativi all’agopuntura e neuroimaging sull’uomo (esclusi quelli su animali), pubblicati in inglese tra il 1995 e il 2014. Sono state escluse review, editoriali o trial protocol.

Per ogni studio sono state raccolte le seguenti informazioni: autori (nazionalità, affiliazione), dimensione del campione, caratteristiche del campione (pazienti o soggetti sani, sesso, età, gruppo etnico, lateralità manuale, stato emotivo o psicologico, pregresso trattamento con agopuntura o meno, sintomi associati), tecnologia di neuroimaging, tipo di intervento con agopuntura (manuale, elettrostimolata ecc., tecnica di manipolazione, raggiungimento o meno del De qi, caratteristiche dell’agopuntore), aspetti etici.

Sono state esaminate globalmente tutte le informazioni raccolte per ogni singolo studio al fine di tracciare un quadro globale sul livello qualitativo degli studi.

Sono stati inclusi 168 studi in totale. La maggior parte sono stati condotti in Cina (80) e negli USA (40), a seguire in Corea (16), Taiwan (6), Austria (6), Germania (5), Australia (4), Giappone (4), Regno Unito (4), Italia (2), Danimarca (1). 60 studi hanno previsto la collaborazione di più stati.
La dimensione media del campione è stata di 15 partecipanti per gruppo (globalmente), riguardo ai soli studi su pazienti di 16 pazienti per gruppo.
122 studi sono stati condotti su soggetti sani, 25 su pazienti, 21 sia su pazienti che su soggetti sani. Degli studi su pazienti 19 fornivano una classificazione riguardo i sottotipi di malattie. Prevale lo stroke (12 studi) seguito dal tunnel carpale (5 studi).
100 studi hanno descritto il range di età dei partecipanti. Per i soggetti sani l’età media era di 18,3 anni, per i pazienti 29 anni. 3 studi non menzionavano l’età dei partecipanti.

159 studi riportavano il sesso dei partecipanti (globalmente maschi 56,7%, femmine 43,3%). 9 studi non riportavano il sesso dei partecipanti.
14 studi riportavano il gruppo etnico dei partecipanti. 136 studi richiedevano come criterio di inclusione la lateralità manuale destra.
La valutazione psicologica è stata effettuata in 4 studi (le scale utilizzate sono state SDS, SAS, BDI, STAI). 9 studi hanno escluso soggetti con claustrofobia.
38 studi hanno escluso soggetti con trauma cranico, altri studi hanno escluso pazienti con dolore (inclusa cefalea e dismenorrea).
81 studi hanno riportato l’esposizione (pregressa) dei partecipanti all’agopuntura, 73 studi hanno incluso soggetti naive.
137 studi ovvero l’82,14% hanno impiegato la fMRI, 6 studi la combinazione di 2 metodiche.

111 lavori hanno impiegato l’agopuntura manuale, 32 l’elettroagopuntura, 6 la stimolazione elettrica transcutanea dei punti di agopuntura, 6 l’agopuntura laser, i rimanenti altre metodiche. In almeno 10 studi sono state impiegate almeno 2 diverse metodiche. 134 studi hanno descritto la tecnica di manipolazione dell’ago, 82 studi hanno richiesto la percezione del De qi. 56 studi hanno valutato la reazione del soggetto all’infissione dell’ago (scale VAS, MASS, SASS e altre).
99 studi hanno riportato la qualifica dell’agopuntore.
139 studi hanno riportato la revisione del comitato etico.
Questo studio suggerisce che vi sono molte disomogeneità negli studi esaminati ed esistono aspetti importanti da esaminare e modificare al fine di migliorare la qualità globale dei lavori.

SPUNTI PER LA DISCUSSIONE
Riguardo alla dimensione del campione necessaria per raggiungere una adeguata potenza dello studio quando viene utilizzata la fMRI non vi è accordo tra gli studi in letteratura. Si va comunque da un minimo di 12 soggetti per gruppo ad almeno 20 soggetti per gruppo. Tuttavia appare chiaro che globalmente una maggiore dimensione del campione potrebbe portare a risultati più chiari. Si sottolinea anche la necessità di adottare criteri di inclusione ed esclusione rigorosi. La maggior parte degli studi è stata condotta su soggetti sani. Questo spiega anche la non uniformità dei risultati, considerando che l’effetto dell’agopuntura è visibile particolarmente nei pazienti. La maggior parte dei disturbi esaminati nei pazienti è di natura neurologica (d’altra parte il meccanismo dell’agopuntura è primariamente neuro – mediato). Seguono i disturbi funzionali (come ad esempio dispepsia e intestino irritabile). Dovrebbero essere presi in considerazione anche i disturbi della sfera psichica e classificati correttamente in quanto alcune alterazioni metaboliche rilevate all’imaging potrebbero essere dovute a queste problematiche.

E’ opportuno considerare fasce di età piuttosto omogenee (con un range non superiore a 20 anni) vista la differenza nella struttura e nella funzione del sistema nervoso che si può rilevare in soggetti di varie età. Questi aspetti riguardano anche il sesso, il gruppo etnico e la lateralità manuale.
Appare importante considerare, vista la difficoltà di esecuzione delle tecniche di neuroimaging, anche soggetti che soffrono di claustrofobia ed escluderli dagli studi. La presenza di altri disturbi quali postumi di trauma cranico, dolore, insonnia e, secondo alcuni, disturbi della coagulazione dovrebbe essere considerata in quanto potrebbe alterare lo studio all’imaging.

Al fine di poter paragonare l’effetto del trattamento eseguito è utile considerare l’eventuale pregressa esposizione dei soggetti all’agopuntura e creare gruppi omogenei. La tecnica di imaging più utilizzata è stata l’fMRI, tuttavia è sempre maggiore la diffusione di studi con più di una tecnica al fine di migliorare la risoluzione spaziale / temporale.
Riguardo alla tecnica utilizzata per il trattamento, la maggior parte degli studi descrive accuratamente la metodica di infissione dell’ago. Si sottolinea l’importanza di limitare possibilmente a un operatore il numero degli agopuntori al fine di rendere il più possibile omogeneo il trattamento somministrato. Si evidenza anche l’importanza di elicitare il De qi durante la seduta al fine di ottenere un buon livello di stimolazione. Oltre all’agopuntura manuale potrebbe essere interessante esaminare l’efficacia di altre tecniche. Appare anche rilevante la formazione e la qualifica dell’agopuntore per ottenere una migliore qualità del trattamento.

E’ stato notato che spesso la qualità ed il livello degli studi può aumentare se vi è una collaborazione internazionale. Sarebbe necessario sviluppare un criterio pratico e standard al fine di milgliorare la qualità globale degli studi.
Qiu K, Jing M, Sun R, Yang J, Liu X, He Z, Yin S, Lan Y, Cheng S, Gao F, Liang F, Zeng F. The Status of the Quality Control in Acupuncture-Neuroimaging Studies. Evid Based Complement Alternat Med. 2016;2016:3685785

A cura di: Alessandro Midiri
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