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Lombosciatalgia di origine discale e manipolazioni vertebrali

Introduzione.

Le manipolazioni vertebrali costituiscono una terapia elettiva, validata, delle disfunzioni meccaniche e benigne responsabili dei dolori rachidei lombo-sacrali. Per contro la loro indicazione e la loro efficacia  restano un argomento di discussione, sempre attuale, nel trattamento della lombosciatalgia comune  da patologia discale.

Sintomatologia.

Legata ad un conflitto mono-radicolare di una delle radici del nervo sciatico, la lombosciatalgia comune è spesso dovuta ad un’ernia discale L4-L5 o L5-S1; la semiologia neurologica del dolore radicolare scatenata dal conflitto disco-radicolare è caratteristica: dolore acuto, monolaterale, continuo con parossismi, spesso accompagnato da disestesie che  irradia lungo  un solo  dermatoma , L5 o  S1.

Cause ed esame obiettivo.

La sua intensità e la sua modalità di apparizione, spesso dopo uno sforzo importante in flessione del rachide lombare, si differenziano clinicamente dagli altri dolori lombari che si irradiano all’arto inferiore. Il compito dell’esame clinico  medico ortopedico e manuale ci permette di eliminare una lombosciatalgia di origine non discale, quale quella  originante da patologia muscolare(psoas, quadrato dei lombi,piriforme…), o  da una sindrome miofasciale, o da una sindrome cellulo-teno-mialgica di Robert Maigne, o da tutte le altre cause di dolore proiettato non legate ad un conflitto autenticamente discale responsabile del fenomeno compressivo meccanico e soprattutto chimico, che da’ origine alla caratteristica sintomatologia.

Manipolazioni.

Le Manipolazioni Vertebrali (MV) propriamente dette  costituiscono un movimento ad impulso ad alta velocità e a bassa ampiezza; nella maggior parte dei casi le manipolazioni vertebrali per una lombosciatalgia vengono eseguite posizionando il paziente  in decubito laterale ed imprimendo un impulso in rotazione  su un rachide lombare posto in cifosi  o in lordosi. Queste MV devono rispondere a delle regole precise ben codificate da Robert Maigne, e in particolare  le regole dette del “non dolore” , del “movimento contrario”, e delle “tre direzioni libere e indolori”.

Letteratura.

La letteratura scientifica è poco informata e insufficiente  in questo campo; facilmente si confondono le differenti tecniche  e metodi di terapia manuale sotto uno stesso vocabolo sbagliato ,”manipolazioni” , “mobilizzazioni”…..Di conseguenza è impossibile fare una valutazione corretta di queste terapie utilizzate nel trattamento dell’ernia discale sintomatica. Abbondanti studi  concernono trattamenti manipolativi osteopatici o chiropratici nel campo delle lombalgie, al contrario solo pochi studi per le lombosciatalgie discali.
Un certo numero di studi non controllati danno dei risultati favorevoli. In tutti gli studi pubblicati gli accidenti post-manipolativi lombo-sacrali sono rarissimi ed in ogni caso sono da comparare ai rischi degli altri trattamenti medici e chirurgici.
Per la maggior parte dei medici esperti in Medicina Manuale, che praticano le manipolazioni vertebrali quotidianamente, l’esistenza di un’ernia discale non comporta automaticamente una contro-indicazione alla manipolazione, né il suo volume, né la sua topografia; conta solo l’importanza della valutazione  dei segni clinici nella decisione di manipolare o no.
I risultati del trattamento manipolativo sono come gli altri trattamenti medici, ugualmente buoni, e senza apparenti complicazioni. E anche se le pubblicazioni sono insufficienti, le MV non determinano che rarissimi accidenti lombari.

Indicazioni.

L’indicazione dunque delle MV nella lombosciatalgia discale deve essere guidata dall’esame clinico che ci condurra’ sempre a delle conclusioni corrette: una lombosciatalgia autenticamente discale, acuta, iperalgica , con una forte reazione infiammatoria e con dei segni neurologici importanti non può e non deve mai essere manipolata.
Al di sopra del segmento lombare sede dell’ernia discale è possibile però riscontrare un disturbo benigno, una disfunzione  meccanica, per esempio al livello della giunzione toraco-lombare; una manipolazione vertebrale a questo livello può essere praticata per migliorare globalmente il paziente, e in questo contesto, anche  le tecniche miotensive muscolo-tendinee possono essere proposte.
Dopo, nel  caso di  una lombosciatalgia sub-acuta, cronica, raffreddatasi, dove le  regole tecniche di applicazione delle manipolazioni sono divenute possibili, una manipolazione unidirezionale o combinata con 2 o 3 direzioni libere, in decubito laterale e in rotazione, ponendo il lato doloroso verso l’alto, può essere proposta (abitualmente tre/quattro  sedute ogni 5/6  giorni). Il medico manuale deve essere particolarmente competente e le manipolazioni devono essere indolori e  ben dosate e dopo ogni atto manipolativo il paziente verrà rivalutato clinicamente.

Libera sintesi a cura di Giovanni Asero

“Lombosciatique discale et manipulations vertébrales”
P.Vautravers-Service de Médecine Physique et de Réadaptation-Hopitaux Universitaires
Hopital de Hautepierre-67098 Strasbourg

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