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MA LA SACRO-ILIACA FA VERAMENTE MALE?

Voluminose e poco mobili  le articolazioni sacro-iliache sono state  considerate  per molto tempo  come una cosa a parte nella patologia rachidea.
Due opinioni si confrontano, quella dei medici che  negano alla sacro-iliaca qualunque ruolo nel causare dolore, e quella degli  osteopati  che vedono in essa la fonte principale di numerosi dolori.
L’opinione attuale è che essa gioca un ruolo modesto, ma certo, in alcuni dolori lombari.
Per molto tempo,almeno fino alla scoperta dell’ernia discale, grazie a Mixter e Barr (1933), si è sempre creduto,specie negli Stati Uniti, che le sciatiche comuni fossero legate ad una sorta di “distorsione” della articolazione sacro-iliaca.
Dopo la scoperta dei dolori di origine discale (“ il regno del disco”), la patologia  sacro-iliaca venne  a poco a poco accantonata; considerata solo dagli osteopati, che gli riconoscevano la responsabilità in circa due terzi dei  casi  del dolore lombare , causato appunto da una disfunzione della  sacro-iliaca ( distorsione, blocco, ipomobilità ); Questi   descrissero  una semeiologia molto particolare, che gli doveva  permettere   di apprezzare, con il solo tatto, certe disfunzione di mobilità e di valutare la posizione del sacro in rapporto all’ileo.
Per i  reumatologi invece venivano riconosciute,  come di origine sacro-iliaca, solo certi dolori al livello gluteo nel post-partum.
La sacro-iliaca cadde nell’oblio fino a quando  due studi recenti, fondati sul blocco anestetico, sembrano averne confermato la responsabilità nel  cinque fino al quindici per cento nei casi di lombalgia unilaterale. Con i blocchi anestetici si è riusciti a determinare  e di osservare qualche elemento interessante.
Il dolore è massimale al livello dell’interlinea sacro-iliaca ( e spesso risentito spontaneamente verso la spina iliaca postero-superiore) e irradia verso il gluteo,talvolta verso l’arto inferiore, senza schematizzazione radicolare e raramente  scende più in basso del ginocchio; il problema maggiore è che numerosi dolori di origine discale posseggono questo tipo di irradiazione.
In certi casi il dolore aumenta nettamente(come nei dolori di origine discale) alzandosi per mettersi in piedi, o salendo le scale; in ogni caso non è influenzato dai movimenti del rachide o scatenato dalla tosse o dallo sternuto; al contrario la flessione-rotazione esterna dell’anca (test di Patrik) può aumentarlo. La gravidanza e il parto sono probabilmente dei fattori favorenti per l’aumentata mobiltà dell’articolazione durante la gravidanza, e per i movimenti forzati durante il parto.
Pertanto è nel contesto di una lombalgia ribelle ai trattamenti usuali (manipolazioni, infiltrazioni epidurali o articolari posteriori) e con un esame del tratto lombare normale, che noi dobbiamo sospettare una affezione alla sacro-iliaca.
La sacro-iliaca è l’articolazione più studiata con  manovre dedicate di esame clinico (ne sono state descritte circa cinquanta), distinte in test di mobilità e test di provocazione; ma la cosa  più importante è che il test  per le lombari risulti negativo; per cui il dolore non deve essere provocato dalla flessione o dalla estensione lombare; l’esame segmentario del tratto toraco-lombare di R.Maigne deve risultare normale; il dolore non deve essere scatenato dai colpi di tosse; e che, infine, i diversi trattamenti sul rachide lombare siano risultati inefficaci ( in particolare ,infiltrazioni e corsetti). Pertanto lo spazio lasciato all’articolazione sacro-iliaca è modesto.
E’ fuor di dubbio che l’articolazione sacro-iliaca può esser causa di dolori lombo-glutei, al di fuori delle spondilo artropatie. Purtroppo alcuni test di esame per le  sacro-iliache non hanno un valore reale, e pertanto si può evocare una lombalgia di origine sacro-iliaca quando sono presenti gli elementi seguenti:
– Un dolore a partenza della sacro-iliaca
– Un dolore influenzato dai movimenti dell’articolazione sacro-iliaca, cioè dai movimenti estremi delle coxo-femorali ( marciare, salire le scale, alzarsi dalla sedia…)
– Una interlinea  sacro-iliaca sensibile alla pressione
– Assenza di elementi  di un eventuale dolore di origine lombare ( senza una chiara sofferenza segmentaria,e che non si esacerba ai colpi di tosse o alla flesso-estensione lombare).

Jean-Yves Maigne
Médecine Physique, Hotel-Dieu de Paris
Place du Parvis de Notre-Dame   75181 Paris Cedex 4

A cura di Giovanni Asero

3 thoughts on “MA LA SACRO-ILIACA FA VERAMENTE MALE?

  1. nella mia esperienza il dolore che origina dalla art. sacroiliaca è estremamente frequente e spesso poco riconosciuto, va sempre considerato e una buona raccolta anamnestica circa le caratteristiche del dolore indirizza abbastanza facilmente verso questa articolazione. Poichè è difficile trovare conferma da ev indagini strumentali, la diagnosi mi sembra per lo piu clinica. Ho sempre un dubbio al riguardo: se non possiamo dimostrare una mobilità dell’art o una sacroileite, dobbiamo pensare che il dolore sia dovuto a una entesite dei legamenti?
    grazie

  2. Concordo sul fatto che le sacroileiti siano relativamente frequenti e riscontrabili durante le visite di pz con lombalgia monolaterale ( difficile bilaterale). Sono quasi tutti pz “sposturati”. Infiltrandole con anestetico e cortisone con tecnica Rx guidata ( l’unica che ti da la certezza)sei sicuro della diagnosi tra sacroileiti infiammatorie e meccaniche. Le infiammatorie possono trovare beneficio anche per mesi, le meccaniche solo per il tempo di durata dell’anestetico. questa è la mia esperienza. grazie

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