+39 049 836 4121

PAZIENTE CON DOLORE COMPLESSO: S.MIOFASCIALE CON PROBABILE ASSOCIAZIONE DI FIBROMIALGIA SECONDARIA COMPARSO A SEGUITO DI UN TRAUMA CRANICO.

Paziente di 29 anni.
All’anamnesi si segnalano le comuni malattie esantematiche dell’infanzia . Pregresso intervento di asportazione cisti ovarica a 17 anni. E’ stata donatrice di midollo osseo nel 2009. Nubile , non ha figli, ciclo mestruale regolare. Assume estroprogestinici. Non allergie riferite. E’ stata bene fino all’aprile 2011 quando, a seguito di incidente stradale (uscita di strada) ha riportato trauma cranico commotivo per cui è rimasta in osservazione in P.S. Per 24 ore con diagnosi di “stato soporoso, episodi di tremore” ( somministrato Diazepam 2 fl ev).
Esami eseguiti al ricovero (h 8.30)
Visita neurologica : pz non risvegliabile, soporosa, accenna ad eseguire ordini semplici, non deficit di lato,non rigor. Plantare in flessione bilaterale, nessuna risposta alla stimolazione dolorosa nel territorio del V , all’apertura forzata degli occhi movimenti oculari erratici anche con strabismo, non deviazioni dello sguardo, pupille midriatiche reagenti.
Rm e TC cerebrale :negative anche per fratture della rocca
Tac cervicale: rachide dx convesso su verosimile base posturale, rettilineizzata la fisiologica lordosi
Rx bacino, rachide in toto e torace : negativi
H 17.30: lucida, cefalea lieve e sensazione di scricchiolio ai movimenti del collo
Visita ORL (il giorno successivo al trauma) : ipoacusia sin selettiva a 250-500-2000 Hz
A un successivo esame audiometrico: cocleopatia sin di entità medio-grave (post traumatica) per cui è stata trattata con terapia infusiva osmotica (glicerolo), corticosteroidea (metilprednisolone) e vasoattiva (pentossifillina) con normalizzazione della soglia tonale.
Tac lombare : escluse protrusioni discali
Dalla data del trauma ha lamentato persistenza di cervicalgia, lombalgia, nausea, stanchezza, parestesie alla mani, episodi di “scosse agli arti inferiori”, cefalea nucale e temporo-parietale subcontinua, ipoacusia e acufeni all’orecchio sin.
Visita fisiatrica : prescritta terapia manuale (senza beneficio)
Visita NCH : esclusione di indicazioni chirurgiche

Giunge alla ns osservazione nel Dicembre 2011 . Soggettivamente riferiva dolore cervicale e lombare discontinuo con episodi a volte ravvicinati nella stessa giornata , a volte con intervalli liberi di alcuni giorni , caratterizzati da “scosse “alle cosce a volte con sensazione di cedimento degli arti . Inoltre dolore temporale bilaterale continuo con accentuazione in clinostatismo, “dolore dappertutto”, sonno notturno disturbato con stanchezza al risveglio, fatica durante la giornata con necessità di fermarsi frequentemente per riposare.
In base alla scala NRS l’intensità del dolore di base era di 7.5 con esacerbazioni a valori di 9 .
Esame obiettivo
Soglia del dolore abbassata ( con sfigmomanometro al polpaccio comparsa di dolore a 60 mmHg)
Marcia indifferente su punte e talloni , Lasegue + a 60° a dx e accennato a sin con lieve ipoestesia laterale della coscia e dorso del piede dx . Molto dolente la muscolatura lombare/glutea bilateralmente (soprattutto QDL e medio gluteo) e il trapezio con presenza di punti trigger bilaterali. Presenti punti tender positivi per Fibromialgia ( 16 su 18). Dermalgie riflesse lombari bilaterali ( L4-L5).
Il quadro algico sembrava orientare per origine multifattoriale:
* sindrome dolorosa miofasciale trapezio, QDL e medio gluteo bilaterali
* dubbia radicolopatia irritativa arto inferiore dx
* possibile fibromialgia secondaria
Farmaci prescritti:
Laroxyl 4 gtt alla sera incrementabili se necessario di 1 goccia ogni 2 gg
Contramal iniziando con 7-8 gtt tre volte al dì incrementabili in base alla risposta. Sirdalud 2 mg 1 cpx2/die per 20 gg

Programmata riflessoterapia agopunturale
Per agopuntura utilizzati aghi HWATO 0.32×50 mm e 0.30x25mm , detector SVESA 1070.
Sono state programmate 2 sedute settimanali di 20 min ciascuna . Gli aghi sono stati stimolati manualmente.
Nelle prime due sedute sono stati utilizzati i seguenti punti:
20Gv (puntura antero-posteriore 6-7 mm)
1EX, Inn Trang (puntura verso il basso 1 cm)
36 St bilaterale (puntura perpendicolare 1.5 cm)
3LR bilaterale (puntura perpendicolare 1.5 cm)
Durante le sedute la paziente riferiva sensazione di lieve rilassamento che si accentuava nelle 24 ore successive favorendo qualche ora di sonno . Lieve riduzione del dolore di base (NRS 6.5) ma non degli episodi acuti (soprattutto cervicali e lombari)
Alla terza e quarta seduta sono stati aggiunti i seguenti punti :
5 TR bilaterale (puntura obliqua 2 cm)
4LI bilaterale (puntura obliqua 2 cm)
Vi è stato lieve miglioramento del dolore cervicale ma non lombare
Nelle quattro successive sedute lo schema è stato così modificato:
20Gv, 5TE, 1EX (Inn Trang), 3LI, 3SI, 60BL, 34GB, 14GV
Infiltrazione punti trigger trapezio, QDL, medio gluteo bilateralmente con sol. fisiologica + Lidocaina 1% ( 3-4 ml con puntura fino a elicitazione twitch muscolare doloroso).
La paziente ha riferito miglioramento degli episodi dolorosi cervico- lombari , meno frequenti e con intensità non superiore a 4.5 di NRS.
Si è deciso di prolungare il trattamento con altre 8 sedute a cadenza settimanale .
Al termine del ciclo la paziente riferiva miglioramento complessivo con minor difficoltà a svolgere la sua attività lavorativa.
L’esame obiettivo evidenziava innalzamento della soglia del dolore (con sfigmomanometro al polpaccio comparsa di dolore a 85 mmHg) , diminuzione di intensità del dolore di base (NRS = 2.5) e negli episodi di riacutizzazione ( NRS= 3.4), riduzione del numero dei punti tender a 12 , con i restanti meno dolenti .
A un mese il quadro si mantiene stabile ( ha continuato ad assumere amitriptilina 5 gtt)
Conclusioni
Si tratta di un caso complesso in cui è verosimile la compresenza di dolore miofasciale e di una verosimile fibromialgia secondaria con abbassamento della soglia del dolore . Seppur non vi sia stata una completa risoluzione della sintomatologia dolorosa , l’associazione di riflessoterapia agopunturale con infiltrazione dei punti trigger muscolari e terapia farmacologica con amitriptilina ha permesso di migliorare sensibilmente la qualità di vita della paziente riducendo la componente dolorosa , migliorando il riposo notturno con positivi effetti sulla normale attività lavorativa .

Bibliografia
Survey on clinical evidence of acupuncture therapy for fibromyalgia syndrome.
Wang X, Du YH, Xiong J.Zhen Ci Yan Jiu. 2011 Jun;36(3):230-5. Review. Chinese.

An overview of systematic reviews of complementary and alternative medicine for fibromyalgia.Terry R, Perry R, Ernst E.Clin Rheumatol. 2012 Jan;31(1):55-66. Epub 2011 May 26. Review.

Effects of acupuncture on patients with fibromyalgia: study protocol of a multicentre randomized controlled trial.Vas J, Modesto M, Aguilar I, Santos-Rey K, Benítez-Parejo N, Rivas-Ruiz F.Trials. 2011 Feb 28;12:59.

Effects of acupuncture to treat fibromyalgia :a preliminaryrandomized controlled trial
toh K, Kitakoji H.Chin Med. 2010 Mar 23;5:11.

Efficacy of acupuncture in fibromyalgia syndrome–a systematic review with a meta-analysis of controlled clinical trials.Langhorst J, Klose P, Musial F, Irnich D, Häuser W.
Rheumatology (Oxford). 2010 Apr;49(4):778-88.

Qualitative systemic review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine treatments in fibromyalgia.Baranowsky J, Klose P, Musial F, Häuser W, Dobos G, Langhorst J.Rheumatol Int. 2009 Nov;30(1):1-21.

Traditional Chinese Medicine for treatment of fibromyalgia: a systematic review of randomized controlled trials.Cao H, Liu J, Lewith GT.J Altern Complement Med. 2010 Apr;16(4):397-409.

A cura di: Giuseppe Fornasier

One thought on “PAZIENTE CON DOLORE COMPLESSO: S.MIOFASCIALE CON PROBABILE ASSOCIAZIONE DI FIBROMIALGIA SECONDARIA COMPARSO A SEGUITO DI UN TRAUMA CRANICO.

  1. I’m not that much of a internet reader to be honest
    but your sites really nice, keep it up! I’ll go ahead and bookmark your site to come back down the road. Many thanks

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *