Un singolare caso di dolore di difficile gestione in terapia intensiva.
Paziente maschio di 68 anni.
In anamnesi : cardiopatia ischemico-ipertensiva sottoposta a triplice by-pass e PTCA; 2 IMA; Fa ; polivasculopatia arti inferiori con stenosi del 75% dell’asse femoro popliteo sinistro e del 50% destro; IRC; Diabete mellito insulino dipendente.
Terapia : Nitroderm TTS 5 mg (6-24 pausa notte), Ramipril 5 mg , Cardioasa 100 mg, Plavix 75 mg, Atorvastatina 20 mg, Cordarone 200 mg , Lasix 25 mg x2, Humulin R, Lyrica 150 mg x2 , Transtec 35 mcg, Delpagos 5 mg.

Ricovero programmato in chirurgia per intervento di rivascolarizzazione dell’asse femoro popliteo sinistro per claudicazio, crampi notturni al polpaccio e lesioni ischemiche al primo e secondo dito del piede sinistro. Durante il ricovero agli esami pre-operatori riscontro di alterazione dell’ECG compatibile con IMA non-STEMI e movimento minimo della troponina.
L’intervento chirurgico viene rinviato ed il paziente trasferito in medicina per ulteriori accertamenti e stabilizzazione del quadro cardiaco. In seguito a peggioramento per infezione delle dita ischemiche e febbre elevata il paziente viene trasferito in terapia intensiva.

Il paziente e` stato ricoverato presso la terapia intensiva dove lavoro per 9 giorni. La terapia antibiotica instaurata ha avuto buon effetto eliminando la febbre e migliorando l’ infezione a livello del piede. Il paziente ha inoltre continuato la terapia domiciliare.
Durante i primi 3 giorni di degenza il paziente si e`pero` lamentato regolarmente di dolore tipo crampi al polpaccio sinistro, dolore scarsamente responsivo anche a boli endovenosi di morfina, di difficolta`al riposo notturno ( soprattutto per la necessita` di massaggiarsi il polpaccio dolente) ed al terzo giorno ha avuto un episodio di disorientamento con allucinazioni.
A causa della doppia antiaggregazione e dei tempi di coagulazione leggermente allungati non e` stata posizionata peridurale antalgica.
Vista la notevole difficolta`nella gestione del dolore e gli importanti effetti collaterali dati dai farmaci analgesici (stipsi , nausea, allucinazioni, depressione respiratoria) decisi di provare a sottoporre il paziente ad agopuntura. Visto l’elevato rischio di sangiunamento, il coinvolgimento infettivo , neuropatico ed ischemico dell’arto sinistro e concordando con il paziente un approccio molto poco invasivo ho stimolato il 36 ST controlaterale ( manualmente con ago ogni 3 minuti per 30 minuti) e ho istruito il paziente a massaggiarsi il corrispettivo 36 ST sull’arto dolente.
Risultati ottenuti:
Dopo la prima seduta (alla sera del quarto giorno di ricovero) il paziente ha avuto una significativa riduzione del dolore crampiforme al polpaccio ( solo una somministrazione di morfina anziche`3) con un riposo discreto durante la notte.
In accordo col paziente ho ripetuto la stessa procedura ogni giorno ottenendo un aumeto delle ore di sonno notturne ( da 2 a 5), per riduzione del dolore notturno.
Anche il disorientamento e le allucinazioni non si sono ripresentate, molto probabilmente per la scomparsa della febbre e l’attenuarsi dei crampi.
Scomparsa della nausea.
Dal settimo giorno di degenza (quarto giorno di agopuntura) il paziente non ha piu` avuto bisogno di boli extra di terapia analgesica con oppioidi. L’ultimo giorno di ricovero il paziente era anche canalizzato.
Nessuna modifica per quanto riguarda frequenza cardiaca e pressione arteriosa.

Commento: sicuramente le terapie farmacologiche in rianimazione hanno permesso la stabilizzazione del paziente con miglioramento clinico. Interessante comunque osservare come la terapia analgesica molto importante dei polivasculopatici determini effetti collaterali il cui impatto sulla qualita` di vita e`altrettanto negativo quanto il dolore stesso.
Dialogando col paziente ho appreso che aveva effettuato 3 ricoveri a causa della stipsi ostinata con nausea e con quadro di tipo occlusivo e necessita` di sottoporsi ad intervento di emorroidectomia.
Una medicina alternativa per poter ridurre il dosaggio dei farmaci analgesici e i loro effetti collaterali potrebbe migliorare molto la qualita` di vita`.
In letteratura ho osservato esserci esperienze e studi riguardo l’effetto dell’ agopuntura nel dolore neuropatico, in alcuni disturbi vascolari quali la Sindrome di Raynold, nella patologia vascolare cronica cerebale, tuttavia esiste poco o nulla riguardo casi di dolore da vasculopatia degli arti inferioiri. Servirebbero approfondimenti.
Inoltre con quale frequenza si dovrebbero effettuare le sedute di agopuntura? Probabilmente educare il paziente stesso a semplici gesti di “automedicazione” (come si fa con le mamme di pazienti pediatrici) potrebbe essere una valida risorsa.

A cura di: Silvia Tramarin