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TRATTAMENTO CON AURICOLOTERAPIA DI UN DOLORE NEUROPATICO

Uomo di 38 anni, giunge alla nostra osservazione per dolore neuropatico, ad insorgenza prevalentemente notturna, all’arto inferiore sinistro.
APR. Soggetto ambidestro, soffre d’asma e rinite allergica a pollini e graminacee, in terapia con antistaminici. Fumatore.
APP. 1994 politrauma della strada: frattura esposta di tibia, perone e femore di sinistra con rottura dei legamenti del ginocchio, trattate con F.E.A. (Fissazione Esterna Assiale). Per comparsa di osteomielite (“…rilevante sequestro femorale con fistola a livello della frattura del femore fissato con chiodi sottili e fissatori esterni…”) viene ricoverato a Vienna e sottoposto a resezione del sequestro della diafisi femorale, montaggio di FEA femorale e smontaggio di quello tibiale. Dopo vari ricoveri ed interventi per osteomielite viene sottoposto a parziale resezione della diafisi femorale, sbrigliamento e modifica dell’Ilizarov (fissatore esterno circolare). L’intervento si complica con un ematoma profondo femorale, paralisi del nervo sciatico e decubito al tallone sinistro d’origine multifattoriale, neurogena e da posizione. Nell’ottobre 1995 viene sottoposto a resezione di femore distale ed endoprotesi in titanio, intervento complicato da embolia polmonare,  posizionato filtro cavale. L’anno successivo viene sottoposto a trapianto del nervo peroniero pro surale. Successiva nuova frattura del terzo distale della tibia sinistra, trattata con apparecchio gessato. Per quattro anni ha deambulato con tutori e calzatura con rialzo, ma lamentava la periodica comparsa di ulcere al metatarso. Sottoposto ad angiografia, risultata negativa, nel periodo gennaio-marzo 2013 esegue 30 sedute di ossigenoterapia iperbarica (90 minuti a 2.5 ATA, atmosfere assolute). L’ElettroNeuroGramma documenta deficit di SPI e SPE (nervi Sciatico Popliteo Interno ed Esterno,  rispettivamente). A febbraio 2013 giunge alla nostra osservazione per dolore episodico ad insorgenza a volte graduale, altre volte improvvisa, soprattutto notturno, VAS statico, in clinostatismo 8, che impedisce il riposo e lo obbliga ad alzarsi e camminare (VAS dinamico in ortostatismo 5) al piede sinistro (metatarso e tallone), dove sono presenti le ulcere neuropatiche recidivanti, zone non sensibili a tatto, pressione o temperatura tanto da consentire curettage chirurgico senza sedazione o analgesia. Tale dolore, quando insorge, dura circa tre giorni ed il paziente ne collega parzialmente l’insorgenza alle variazioni del tempo metereologico.
EO. Anestesia/disestesia alla gamba sinistra dal ginocchio al piede (territorio L5-S1) nei territori esplorabili liberi da medicazione.
Terapia. Tramadolo al bisogno, fino a 70 gocce, e Paracetamolo 1 gr  in formulazioni orodispersibili o cialde effervescenti, fino a 4 volte al dì. Il suo Curante gli aveva anche prescritto Pregabalin 75 mg, 1 cp la sera, sospeso dopo pochi giorni per gravi disturbi dell’umore ed attacchi d’ira. Il Tramadolo risolve solo parzialmente la sintomatologia dolorosa, ma il paziente non intende aumentarne il dosaggio per l’insorgenza di effetti collaterali, quali, soprattutto, instabilità e vertigini. Si propone ciclo di auricoloterapia su punti scelti tra quelli maggiormente sensibili alla detezione barestesica con palpeur azzurro e padiglione più responder alla stimolazione del Punto Zero. Si programmano inizialmente sedute a cadenza quindicinale, ma la persistenza in sede degli aghi a semipermanenza Pyonex, senza problemi di arrossamento o lesioni locali ed il benessere del paziente anche dopo la loro caduta spontanea, ci inducono a programmare sedute a cadenza mensile. Durante le prime sei sedute, da febbraio a maggio 2013 abbiamo di volta in volta alternato il padiglione, iniziando a destra, ma con conferma degli stessi punti: punto piede sensitivo e motorio (raggio17), cerniera lombo-sacrale e dorso-lombare (sulla faccia posteriore raggi 19 e 14 rispettivamente), punto Darwin, muro C3-C4 (raggio 6), Punto zero’ (davanti al trago) su cui si posizionano Pyonex azzurri per l’ottima tolleranza del paziente. Alla quarta seduta sul Darwin e sul punto talamo (faccia interna antitrago, raggio 3) si posizionano ASP e sugli altri punti Pyonex rosa.

Fig.1: sono indicati sul padiglione destro i punti più utilizzati descritti nel testo

Dopo una pausa di 4 mesi, a fine ottobre 2013, torna alla nostra osservazione e riferisce benessere: da agosto le ulcere si sono rimarginate, le crisi dolorose sono sempre più sporadiche e d’intensità sempre minore (Vas 4-5), legate a variazioni climatiche e recedono con l’assunzione al bisogno di Tramadolo 20 gtt e/o Paracetamolo 1gr. E’ insorto però un problema nuovo: dolore misto in territorio L3-S1 a sinistra, Vas statico 3-4 e dinamico 5-6, che peraltro recede con la terapia in atto. All’E.O.: importante dermalgia dolente sovrastante i primi due forami sacrali di sinistra. Si propone infiltrazione del III° forame, quello più facilmente individuabile, con anestetico locale (Ropivacaina 1% 1 ml), cortisone (Betametasone 2 mg) ed adiuvante (Clonidina 15 mcg) diluiti in soluzione fisiologica qb a 10 ml, iniettati attraverso ago cannula 20 Gauge. Dopo tale infiltrazione il paziente riferisce immediata risoluzione del dolore statico. Si procede alla terapia auricolare, ma il paziente ha difficoltà a riconoscere i punti dolenti. Il padiglione destro risulta apparentemente muto, pertanto si posizionano a sinistra Pyonex rosa sui punti sensibili: punto piede sensitivo e motorio, muro L3-L4, Darwin e sulla faccia posteriore il punto retro antitragale (retro-talamo). Dopo 40 giorni si ripete l’infiltrazione, ma prima si posizionano gli aghi a semipermanenza sul padiglione sinistro sui punti facilmente individuabili con il palpeur azzurro: piede sensitivo e motorio che risulta molto dolente, cerniera dorso-lombare (faccia posteriore), Shen Men (fossa navicolare), occhio (centro del lobulo) e Punto Zero’ (davanti al trago) quest’ultimo bilaterale. Dopo l’infiltrazione del forame sacrale s’invita il paziente a stimolarsi il punto piede e per quanto cerchi di premere i Pyonex (azzurri) non sente nessun fastidio.
Outcome. Il paziente frequenta ancora il nostro ambulatorio: 4 sedute a cadenza mensile intervallate con 3 mesi di pausa. I punti scelti variano e “rincorrono” la sintomatologia descritta alla visita. E’ molto soddisfatto, sostiene che i nostri trattamenti hanno consentito una riduzione di circa 30% della sintomatologia, ma soprattutto risente molto meno delle variazioni climatiche. Nei cambi bruschi di temperatura o umudità ha imparato anche a massaggiarsi i padiglioni riconoscendo i punti di volta in volta più utili a modulare la sintomatologia algica e solo se questo non basta ricorre ai farmaci.
Discussione. Vale la pena sottolineare alcuni punti: 1) Il paziente lamenta dolore su di un arto praticamente denervato ed insensibile, ma la risposta auricolare sulla zona corrispondente era ed è tuttora molto vivace. Questo conferma ancora una volta che sul padiglione auricolare esiste una mappa somatotopica che veicola informazioni somatosensoriali, a partenza dell’apparato muscolo scheletrico, alla corteccia cerebrale, attraverso la formazione reticolare ed il talamo. L’azione antalgica dell’auricoloterapia quindi, come scrive il prof Bazzoni, potrebbe spiegarsi con una creazione di una “falsa mappa” che elimina efficacemente la configurazione neurale che permette l’esperienza del
dolore (chiusura del Gate Pain Control).
2)  Forse può sembrare non consona la scelta di alcuni punti, come ad esempio il punto muro C3-C4 (Punto Meraviglioso di Nogier), in quanto assolutamente non metamerico rispetto alla patologia presentata, si ricordi però la sua funzione anti-infiammatoria.
3) A sei mesi dalla guarigione completa delle lesioni al piede sinistro il punto piede è molto meno dolente, mentre prevalgono altri punti (ginocchio, collonna lombosacrale e cervicale, spalla) relativi a problematiche dovute alla zoppia ed all’uso saltuario del bastone canadese.
Conclusioni. L’auricoloterapia si dimostra una tecnica valida di trattamento sia analgesico che antinfiammatorio, anche in pazienti con lesioni nervose importanti. Educando adeguatamente pazienti particolarmente responder, è possibile anche consentir loro la gestione temporanea di crisi acute con il massaggio auricolare fino all’accesso in un  ambulatorio specialistico.

Bibliografia:
Giancarlo Bazzoni, Conoscere l’auricoloterapia, Ed. Menin, 2009
Fabio Scoppa, Lineamenti di auricoloterapia, dal trattamento del dolore alla riprogramma-zione posturale  Ed. Martina, 2006
Marco Romoli, Agopuntura auricolare, Ed UTET, 2003

A cura di: Anna Poggi, Rossana Dezzoni, Manuela Soiat

 

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