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TRATTAMENTO DEL DOLORE PELVICO IN PAZIENTE SOTTOPOSTO AD INSTILLAZIONI ENDOVESCICALI DI BCG (Bacillus Calmette-Guérin) POST-RESEZIONE TRANSURETRALE (TURV) DI NEOPLASIA VESCICALE SUPERFICIALE. CASO CLINICO.

Introduzione. Il trattamento immunoterapico con BCG mediante instillazioni endovescicali multiple come terapia addizionale dopo TURV delle neoplasie vescicali superficiali non invadenti la muscolatura vescicale ad alta invasività (TaT1) è una procedura raccomandata (1). La comparsa di un quadro di cistite (della durata anche di 4-6 mesi) è caratterizzato da sintomi di irritazione vescicale (13%) quali frequenza minzionale, disuria, sensazione di bruciore, dolore addominale basso, ematuria temporanea, affaticabilità, sensazione di freddo, dolore muscolare lieve e febbre (2). La presenza di BCG induce una risposta immunitaria locale massiva con rilascio di citochine nelle urine e nei tessuti vescicali, invasione della parete vescicale di granulociti tra cui i neutrofili coinvolti nel processo di apoptosi cellulare indotto da TNF, in associazione all’aumento di interferon che aumenta e prolunga il meccanismo di apoptosi e si correla con l’effettivo outcome terapeutico (3). La scelta del trattamento (chemioterapici o BCG) si basa sulla valutazione del rischio individuale di recidiva e di progressione della malattia, l’efficacia e gli effetti collaterali dei vari trattamenti (1).
Quadro clinico. Uomo di 73 anni, ex fumatore, iperteso, nel 2004 embolia polmonare (da allora assume anticoagulanti orali). Nel 2011 carcinoma uroteliale micropapillare (pTa-G2)  trattato con TURV e ciclo di instillazioni endovescicali di BCG (1 seduta a settimana per 8 volte);  nel 2012  “mapping” vescicale per area sospetta (poi risultata a carattere flogistico) e successivo prolungato ricovero per complicanze di tipo emorragico. Il paziente presenta già durante la terapia con BCG un quadro caratterizzato da urgenza minzionale, frequenti minzioni (una volta ogni mezz’ora-un’ora anche la notte), precedute da dolore urente intenso e alla fine della minzione avverte uno spasmo dolorosissimo (NRS8) che gli impedisce di concludere l’atto completamente. Il dolore di fondo (NRS 4-5) è vibrante, pulsante, continuo, a volte diventa uno spasmo, si associa bruciore nella zona perineale. La terapia già assunta: flavoxato/propifenazone (2cp/die), codeina/paracetamolo (3-4cp/die), paracetamolo (3g/die) senza alcuna efficacia sul dolore né sulla frequenza minzionale. Il paziente appare provato, sfiduciato, il tono dell’umore depresso, la qualità di vita scadente. Giunge alla nostra attenzione nel giugno 2012 e la sintomatologia descritta era presente da almeno sei mesi.
Esami diagnostici. Citologia urinaria: atipie cellulari di significato irritativo. esame urine: presenza di leucociti ed eritrociti.
Esame obiettivo. Addome trattabile, piano, mobile, nella zona ipogastrica sulla linea mediana ipersensibilità alla palpazione superficiale in assenza di evidenti zone di dermalgia e punti “trigger”.
Terapia. Si consiglia: clorpromazina (5-15 gtt/die), baclofene (10mg/die), alfuzosina (10mg/die). Inoltre si fornisce al paziente apparecchio per eseguire TENS a domicilio e lo si istruisce sul posizionamento esatto degli elettrodi (a livello sacrale e a livello di SP6 e KI6 ginecologico bilateralmente). Dopo 2 settimane la frequenza delle minzioni notturne si è lievemente ridotta (da 8-10 a 6 volte), lo spasmo intenso a fine minzione è aumentato e si associa a dolore anche trafittivo (NRS 10); il dolore di fondo aumenta con la stazione eretta e la deambulazione.Si modifica la terapia orale: ossicodone/paracetamolo (10-15mg/die) sostituito subito con codeina/paracetamolo (3cp/die) per eccessivo intontimento e malessere, gabapentin (fino a 900mg/die), alfuzosina (5mg/die), scopolamina butilbromuro (30mg/die). Risultato: intensità dello spasmo ridotta (NRS 7), dolore di fondo (NRS 4) e frequenza delle minzioni invariati.

Si procede quindi con ciclo di agopuntura ed auricoloterapia, otto sedute (1/settimana). Lo schema scelto: BL32, BL48, ST25, CV3, SP6, SP9; i punti shu posteriori (BL32, BL48) sono stati elettrostimolati con i punti mo (ST25, CV3) a coppie, così come i punti sugli arti inferiori (MP6, MP9) bilateralmente a 10 Hz e ad intensità di corrente (mA) crescente fino alla comparsa della sensazione di puntura. In ogni seduta abbiamo associato l’applicazione di semi di vaccaria sui seguenti punti del padiglione responsivo (è stato trattato sempre il destro e il paziente era destrimane): Shen Men, vescica, prostata, apice dell’orecchio, zona sacrale sull’antelice, talamo, punto antidepressivo. I punti sono stati individuati con la detenzione elettrica e baroestesica e i semi di vaccaria autostimolati più volte nella giornata (Figura 1).

Sono visibili i punti auricolari utilizzati.

 

Outcome. Con le prime tre sedute il paziente riferisce riduzione progressiva del numero delle minzioni, soprattutto quelle notturne senza particolare efficacia sul dolore; non si modifica la terapia orale. Dalla quarta seduta le levate notturne si riducono solo a 2-3 e il dolore e lo spasmo cominciano a ridursi progressivamente. Dalla quinta seduta in poi il paziente riferisce quasi completa scomparsa del dolore di fondo e dello spasmo doloroso, NRS 1-2. All’ottava seduta riferisce solo 1-2 minzioni notturne senza spasmo, il dolore è diventato un lieve fastidio (NRS 1-2) e il paziente ha ridotto autonomamente gabapentin (300mg/die) e codeina/paracetamolo (1cp/die). Il paziente è in attesa dei risultati della cistoscopia flessibile con prelievi bioptici eseguita nell’ambito del followup semestrale, programmate altre 3 sedute di agopuntura/auricoloterapia di mantenimento.
Discussione. Questo caso ci è sembrato rilevante per l’efficacia terapeutica delle tecniche di riflessoterapia, elettroagopuntura ed auricoloterapia, sia sul dolore che sugli altri sintomi correlati a questa forma particolare di cistite, agendo a livello segmentario e sovrasegmentario rapidamente. L’intensa flogosi endovescicale induce un quadro sintomatologico molto impegnativo sia sul piano fisico che psicologico, si protrae per lungo tempo e la terapia farmacologica controlla solo in parte la sintomatologia. Le tecniche di riflessoterapia usate in questo caso possono quindi rappresentare un valido aiuto grazie all’efficace azione analgesica, antiinfiammatoria, somato-viscerale e miorilassante.

Bibliografia
(1) Babjuk M. et al. Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology 2012.
(2) Seo KW, Kim BH, Park CH, Kim CI, Chang HS. Korean J Urol 2010;51:165-170.doi:10.4111/kju.2010.51.3.165.
(3) Simons MP, O’Donnell MA, Griffith TS.  Role of neutrophils in BCG immunotherapy for bladder cancer. Urol Oncol. 2008 Jul-Aug;26(4):341-5.doi: 10.1016/j.urolonc.2007.11.031.

A cura di:Rossana Dezzoni


 

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