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TRATTAMENTO MANIPOLATIVO DEL DOLORE NELLA SCOLIOSI

Nella nostra attività quotidiana di Medici di Medicina Manuale ci troviamo spesso ad esaminare pazienti scoliotici che soffrono di rachialgie ed in particolare di lombalgie, ed ogni volta il nostro pensiero è sempre lo stesso : i dolori lamentati sono esclusivamente legati alla scoliosi,di cui conosciamo le diverse cause , o allora una parte di questi dolori trovano la loro origine in un disturbo doloroso intervertebrale minore (DDIM) e più specificamente della giunzione toraco-lombare (GTL) ?
Anatomicamente la giunzione toraco-lombare segna il passaggio della cifosi dorsale in lordosi lombare, ma nella maggior parte delle scoliosi determina anche il cambiamento della curva scoliotica; è dunque un segmento vertebrale particolarmente sollecitato che può essere sede di un DDIM attivo che provoca il dolore tipico in sede lombare nello scoliotico adulto, come manifestazione dolorosa legata parzialmente ad una sindrome della GTL ,descritta più di 40 anni fa dal Prof. Robert Maigne.
Partendo da questa riflessione abbiamo pensato di condurre uno studio clinico che suppone una causa articolare e più esattamente al livello T11-T12-L1 del dolore ; per questo abbiamo arruolato un certo numero di pazienti scoliotici adulti, con una curva scoliotica toraco-lombare importante, che soffrono di dolore lombare.

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Cosa ci dice la Letteratura sulla scoliosi?
SCOLIOSI: termine introdotto da Ippocrate “scolios” torto,curvo, è una “deviazione torsionale tridimensionale del rachide e del tronco” (Grivas e al. 2006), segno di una sindrome ad eziologia multifattoriale con delle anomalie simultanee: asimmetria del tronco cerebrale, compromissione sensoriale e dell’equilibrio,problemi della coagulazione sanguigna e della funzione del collagene, riduzione del livello serico della melatonina,concentrazione alterata della calmodulina (piastrine).
Per quanto riguarda l’Epidemiologia della scoliosi, questa incide sul 2-3% della popolazione, con prevalenza F>M, e più esattamente:
Tra 10° e 20° Cobb F : M = 1,3 : 1
Tra 20° e 30° Cobb F : M = 5,4 : 1
Se >30° Cobb F : M = 7 : 1
Per quanto riguarda la Classificazione, la scoliosi viene distinta in Congenita (20% dei casi) e Acquisita, quest’ultima distinta in Idiopatica (che rappresenta l’80% dei casi) e secondaria.

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La Scoliosi dell’adolescente evolve frequentemente in età adulta:
-Su 102 pazienti osservati, di età media di 40 anni, il 68% delle curve si sono aggravate dopo la maturità ossea(Weistein SL,Spine 1986)
-La progressione della curva scoliotica è superiore di 10° Cobb dopo i 22 anni (Danielson and Nachemson,Spine 2003)
-In una ricerca fatta su 554 pazienti di età compresa tra 50 e 84 anni, tracce di scoliosi sono state trovate nel 70% dei casi( il 30% di questi con una curva di almeno 10°). (Robin GC e al,Spine 1982).

Secondo la classificazione di M.Aebi (2005) la scoliosi evolutiva dell’adulto si distingue in:
– Tipo I scoliosi degenerativa primitiva “de novo degenerative scoliosis” DDS
– Tipo II scoliosi idiopatica progressiva dell’ adulto “adolescent scoliosis in the adult” ASA
– Tipo IIIa scoliosi degenerativa secondaria
– Tipo IIIb scoliosi conseguente a debolezza ossea
In tutti i tipi di scoliosi, l’apice della curva interessa più o meno il passaggio toraco-lombare.
La storia naturale di una colonna scoliotica EVOLUTIVA è quella di un lento percorso verso un “ COLLASSO POSTURALE “.
La colonna scoliotica può dunque essere interpretata come una struttura ,di cui gli elementi costitutivi sono sottoposti a delle sollecitazioni che determinano disequilibrio.
Essi non sono più in grado di conservare l’allineamento fisiologico e la STABILITA’ .
I Fattori di Progressione di una Scoliosi nell’adulto sono:
– 1)Fattori legati alla crescita (più è precoce l’apparizione, più i rischi di progressione sono maggiori .)
– 2)Fattori legati alla curva :ampiezza della curva >30° ,possibilità di evoluzione; ampiezza della curva >50°,certezza di evoluzione.Curve del tronco superiori a 30°:progressione media di 19°nei 40 anni di follow up successivo alla maturazione
– 3)Fattori bio-meccanici ( laterolistesi-dislocazioni ; gravità della rotazione vertebrale; ipocifosi .)
Pertanto la scoliosi dell’adulto si caratterizza per la sua evoluzione,per i problemi della statica che essa comporta, per le dislocazioni vertebrali (listesis),per un lento percorso di un collasso posturale, ma soprattutto per il DOLORE.
La Fisiopatologia del DOLORE da SCOLIOSI è un aspetto spesso dimenticato; infatti cercando su Medline “Pathophysiology and pain” si trovano 73498 articoli e più esattamente:
– and arthrosis 8869
– and low back 3370
– and neck 2663
– and scoliosis 258

dal 1966,data di inizio di Medline, a oggi troviamo cioè, solo 6 articoli scientifici per anno su dolore e scoliosi, malgrado sia questo il sintomo più frequente.

Il Dolore nella scoliosi dell’adulto può essere muscolare, può essere dovuto all’artropatia articolare faccettaria, può essere di natura ossea.
Su 159 pazienti adulti con scoliosi si è registrata un’incidenza del 59% del dolore lombare; stessa percentuale la si ritrova nei pazienti senza deviazioni vertebrali.(Kostuik JP,Bentivoglio J. The incidence of low-back pain in adult scoliosis.Spine 1981 may-jun; 6(3):268-73 )
In un altro lavoro i risultati sono quasi sovrapponibili: su 181 pazienti scoliotici il dolore è presente nel 61% dei malati. (Ascani E. Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity.Spine 1986 oct; 11(8):784-9 )

Gli abituali Trattamenti Terapeutici della scoliosi nell’adulto possono produrre:A BREVE TERMINE diminuzione del dolore con un migliorata qualità della vita,e a LUNGO TERMINE, prevenzione dell’aggravamento( trattamento ortopedico).
Cosa può apportare, allora il Medico Manuale nell’ambito dei trattamenti terapeutici proposti nella scoliosi dell’adulto ?
La Medicina Ortopedica e Manuale non guarisce la scoliosi,né tanto meno cura le deviazioni vertebrali, ma tratta il dolore,questo si!
Il Medico Manuale interviene solo quando c’è il dolore, ricercandone l’origine da un probabile DDIM vertebrale e procede con molto “tatto” e buon senso ed agisce con tutta la sua esperienza e tutta la sua abilità manuale.

Partendo proprio da questi presupposti, noi abbiamo condotto il nostro studio seguendo una Procedura diagnostica e terapeutica così ordinata:
– Esame clinico con bilancio posturale
-Esame dinamico della mobilità rachidea,globale e regionale
-Esame segmentario vertebrale (ESV)
-Ricerca dei segni della sindrome cellulo-periosteo-mialgica ( SCPM) di R.Maigne di un DDIM toraco-lombare
-Trattamento terapeutico con mobilizzazioni e manipolazioni della giunzione toraco-lombare,
-Risultati

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Sono stati reclutati 45 pazienti, di cui 36 donne e 9 uomini, da 40 a 75 anni (età media 57 anni, senza differenza significativa secondo il sesso),di cui più della metà con un angolo di Cobb tra i 30° e i 40°. I pazienti sono stati esaminati e trattati con una cadenza mensile , per 5/6 mesi.Tutti i nostri pazienti hanno avuto lo stesso trattamento manipolativo , e cioè due manovre standardizzate eseguite sulla giunzione toraco-lombare: la manipolazione a cavallo in rotazione nel senso de non dolore e del movimento contrario secondo la regola descritta da R.Maigne ed una mobilizzazione-manipolazione utilizzando la tecnica detta in mano epigastrica o in mano in contrappoggio in estensione o in flessione allo stesso livello,secondo lo schema a stella.
I Risultati ottenuti dai trattamenti manuali sono stati:
19 pazienti su 45 guariti (43%) 14 pazienti su 45 non hanno ottenuto alcun risultato, VAS invariata (32%) 12 pazienti su 45 hanno ottenuto solo un modesto miglioramento (12%).
Conclusioni:19 pazienti scoliotici adulti (15 Donne,4 Uomini) di età media 47 anni,con un angolo scoliotico di Cobb tra 30° e 40°, hanno avuto un risultato positivo di guarigione del dolore lombare dopo trattamento manuale mensile di Mobilizzazione/Manipolazione della giunzione toraco-lombare,secondo la regola di R.Maigne
Ciò vuol dire che 43% dei 45 pazienti esaminati soffrivano di una Sindrome della giunzione toraco-lombare di R.MAIGNE
Pertanto il DDIM dorso-lombare partecipa al dolore lombare con un valore in percentuale molto importante,dato che ci deve fare riflettere ogni qual volta ci accingiamo a trattare uno scoliotico adulto.
Allora Manipolazioni e SCOLIOSi ? Sicuramente SI, con dei buoni risultati anche se a breve termine.
In più, i trattamenti manipolativi vertebrali possono determinare un rallentamento nell’evoluzione della curva scoliotica?
Per questo ci siamo impegnati a raccogliere i dati e i parametri dei nostri pazienti scoliotici trattati con manipolazioni della giunzione toraco-lombare,che speriamo poter analizzare prossimamente.
Questa riflessione merita l’attenzione di tutti, tenuto conto del fatto che in letteratura medica internazionale, esistono pochi lavori riguardanti il dolore nel paziente scoliotico.

A cura dei Dott.Giovanni Asero e del Dott.Stefano Alzeni
A.I.R.A.S., Padova

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