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UN CASO DI DOLORE PELVICO CRONICO ASSOCIATO ALLA SINDROME DELLA BOCCA BRUCIANTE.

Paziente di 60 anni affetta da dolore pelvico cronico in sub-stenosi del canale anale di origine cicatriziale in esiti di intervento per correzione di rettocele e fistola retto-vaginale (’98). Per comparsa di spasmi anali viene rioperata nel 2005 per prolasso rettale. Dal 2012 diagnosi di sindrome della bocca bruciante da “somatizzazione”.
La paziente ha assunto negli anni: pregabalin, gabapentin, amitriptilina, duloxetina, tramadolo, ossicodone, ademetionina con scarsa efficacia. Ha eseguito esame neuro-urologico perineale che ha evidenziato denervazione neuro-muscolare emisfintere dx, intatto il nervo pudendo.
Quadro clinico. Insorgenza spontanea di dolore a livello anale e rettale urente e trafittivo con spasmi della durata massima di 30 minuti e irradiazione verso l’addome in modo diffuso, progressivo coinvolgimento del perineo, fino a livello vaginale e zona lombosacrale. Al cavo orale e lingua presenta un dolore che lei descrive come un bruciore continuo durante tutta la giornata. Evidente deflessione del tono dell’umore.
Trattamento. E’ stata sottoposta per due volte a ciclo (4 sedute a cadenza settimanale) di infiltrazione del terzo forame sacrale bilaterale con anestetico locale (ropivacaina), cortisone (betametasone) e adiuvante (clonidina) con buona efficacia con il primo ciclo e nessuna, con il secondo (l’anno dopo), sul dolore perineale. Recentemente ha eseguito ciclo di elettroagopuntura con il seguente schema:
– BL32 sin con CV4 e BL32 dx con CV3 a 3-4 Hz;
– MP 6 con MP9 bilaterali a 3-4 Hz;
– EX1 con TM20 a 100 Hz;
– ST4, GI4, GV6 stimolati manualmente ogni 10’.
Aghi Seirin 0.30 x 30 mm con tubo e 0.20 x 13 mm con tubo. Durata sedute 30’. 1 seduta a settimana per 5 volte.
Si modifica poi lo schema nel seguente modo per le successive 5 sedute (stesse modalità):
– BL31 sin con CV4 e BL31 dx con CV3 a 3-4 Hz;
– BL32 bilaterale con BL35 bilaterali a 3-4 Hz;
– MP6 con MP9 bilaterali a 3-4 Hz;
– EX1 con TM20 a 100 Hz;
– GI4 stimolati manualmente ogni 10’;
– si associa auricoloterapia con aghi estemporanei sul padiglione sinistro: punto zero, punto bocca, punto retto e colon, zona coccige (crus inferiore antelice). Aghi Seirin 0.20 x 15 mm. Ricerca dei punti eseguita con detezione elettrica (detector Svesa) e detezione baroestesica (palpeur azzurro).
Risultati. Con il primo schema (5 sedute) la paziente riferisce miglioramento della sintomatologia dolorosa a livello perineale (vulvare), persiste il dolore a livello rettale e coccigeo e nessuna efficacia per il quadro di bocca bruciante. Dopo la modificazione dello schema (a partire dalla 6° seduta) si è ottenuto notevole miglioramento sia del dolore anale e vulvo-vaginale sia della bocca bruciante fin dalla prima seduta, con una riduzione totale del dolore riferita del 90%.
Discussione. La paziente ha presentato un miglioramento significativo dopo trattamento con elettroagopuntura a livello vulvo-vaginale, successivamente modificando lo schema del trattamento somatico e associando l’auricoloterapia, il risultato è stato rapidamente evidente anche a livello anale e orale. L’eziopatogenesi del disturbo al cavo orale sembra derivare da una disfunzione sensoriale, autonomica e della modulazione centrale del dolore (alterazione della funzione dopaminergica). L’agopuntura auricolare ha fatto sicuramente la differenza nel controllo del disturbo al cavo orale, ma con l’integrazione con l’elettroagopuntura si è ottenuta una rimodulazione delle afferenze dolorose a livello centrale, con attivazione delle vie discendenti inibitorie (dimostrato aumentato livello di dopamina con agopuntura auricolare) e risoluzione quasi completa del dolore anche a livello perineale, dove era documentato un quadro di denervazione neuro-muscolare.
Conclusione. L’integrazione di elettroagopuntura e auricoloterapia ancora una volta si è dimostrata molto efficace nel controllo di un dolore complesso, cronico, di lunga durata e coinvolgente due distretti “lontani” ma che probabilmente condividono un quadro fisiopatologico comune di infiammazione neurogena e centralizzazione del dolore.

A cura di: Rossana Dezzoni

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