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MANIPOLAZIONI VERTEBRALI E REGOLA DEL NON DOLORE

Una volta posta  l’indicazione ad un trattamento manipolativo vertebrale,bisogna rispondere alla domanda:”quale manipolazione occorre fare in questa situazione ?”.
Le regole di applicazione derivano prima di ogni cosa dall’idea che ci si è fatta della lesione che ci accingiamo a trattare.
Per la Chiropratica tradizionale,la lesione di base è una sub-lussazione vertebrale; la manipolazione deve dunque fare percorrere alla vertebra “spostata” il cammino inverso, e tale cammino definisce la zona d’impatto e la direzione specifica.
Per l’Osteopatia, la lesione di base è una perdita di mobilità (spesso associata ad un blocco in malposizione) detta  “disfunzione somatica” (o altrimenti “lesione osteopatica”).Si sceglierà dunque la manipolazione che ridà la mobilità perduta.
Per J.Ciriax, la scelta della tecnica dipende dalla diagnosi lesionale; egli effettuava in generale le sue tecniche applicando una forte trazione,associandogli una rotazione verso destra e poi verso sinistra.
Infine Robert Maigne ci propose,nel 1959,una regola empirica di applicazione:la regola del non dolore e del movimento contrario.
La regola del non dolore e del movimento contrario significa che la manipolazione deve essere fatta, sul segmento dato, nella direzione opposta a quella che scatena dolore; per esempio, una cervicalgia con dolore in rotazione destra e in lateroflessione destra ,deve essere manipolata con delle manovre in rotazione sinistra ed in lateroflessione sinistra, cioè nel senso opposto al dolore.
Questa regola è quindi ben differente da una semplice interpretazione,secondo la quale “non bisogna far male”; essa ha l’enorme vantaggio di  non fare più riferimentoad una ipotetica lesione come quella del concetto osteopatico, ma semplicemente al dolore.
La direzione dolorosa sarà determinata durante l’esame della mobilita passiva del rachide (flessione, estensione, lateroflessione e rotazione) e poi durante la fase preparatoria della manipolazione, che viene detta “messa in tensione”, e che mima la manipolazione vera e propria.
Allorchè il movimento è doloroso in più di tre direzioni, la manipolazione è controindicata. In effetti si tratta spesso di situazioni acute (lumbago,sciatica acuta) che rischierebbero di aggravarsi con la manipolazione.
Può capitare che non ci siano direzioni dolorose  (come il dolore rachideo  da carico e non da rotazione) o che la direzione dolorosa sia diversa da quella che si intende manipolare. Così come tante lombalgie sono dolorose in flessione o in estensione,quando invece le manipolazioni più utilizzate in questi casi, sono soprattutto in rotazione, direzione questa spesso indolore. In questi casi è possibile manipolare in tutte le direzioni; le manipolazioni saranno scelte in funzione del loro meccanismo d’azione sul segmento mobile.
Succede che né la mobilizzazione passiva, né la messa in tensione siano dolorose e che all’impulso manipolativo non segua il caratteristico rumore di schiocco; si dice che la manipolazione  “non passa”. Bisogna allora provare a manipolare nella direzione inversa. Se il blocco è bilaterale, non bisogna forzare; una tale situazione è caratteristica delle discopatie in fase infiammatoria ( con lo spasmo muscolare di protezione) o delle artrosi evolute.
La letteratura è estremamente povera in referenze bibliografiche, poiché si tratta di una regola scaturita  più dall’esperienza che da studi scientifici. La situazione  è peggiore per i sostenitori della teoria osteopatica, perché il concetto di perdita di mobilità vertebrale ed il suo riconoscimento con la semplice palpazione, nonché il “riaggiustamento” del parallelismo con le manipolazioni, non sono mai stati provati,o meglio, non sono mai stati oggetto di ricerca.
Si può dire, allora che, secondo buon senso, manipolare nel senso del dolore fa male e non allevia il dolore del paziente.
Se vogliamo approfittare al meglio delle manipolazioni, alcuni effetti anatomici devono essere imperativamente ottenuti; tre di questi ci sembrano indispensabili per alleviare certi dolori vertebrali:1) stirare i muscoli paravertebrali, 2)decoaptare le articolari posteriori dal lato del dolore e 3) fare abbassare la pressione intra-discale. Il lato dolente è determinato dall’esame segmentario.
1)Lo stiramento deciso dei muscoli paravertebrali è di grande beneficio perché determina una diminuzione delle loro tensioni; una di queste manovre deve  stirare al massimo i muscoli del lato dolente, per esempio i muscoli lombari di destra se la lombalgia è a destra, o se i segni di esami sono predominanti a destra; si sceglierà in questo caso  una rotazione con lateroflessione verso sinistra  (manipolazione in decubito laterale destro). Qualunque sia il lato più dolente della lombalgia, la manipolazione detta in appoggio sternale assicura una eccellente ( e sonora) decoaptazione bilaterale; applicata al livello della giunzione toraco-lombare, il suo effetto di decontrazione sull’insieme dei muscoli paravertebrali lombari  è molto evidente.
2)La decoaptazione delle superfici articolari posteriori è benefica perché la distensione capsulare ha un effetteo decontratturante  sui muscoli paravertebrali.
3)Determinare un  abbassamento brusco della pressione intradiscale è senza dubbio una delle conseguenze più benefiche delle manipolazioni; al livello lombare, la manipolazione in decubito laterale ( in cifosi o in lordosi) ha questa azione ed è probabile che la manipolazione in rotazione a cavallo e quella in appoggio sternale la posseggano pure.
Una annotazione alla regola del non dolore applicata alle lombalgie: spesso nelle lombalgie le direzioni più dolorose sono la flessione e l’estensione, quando invece le manipolazioni più utilizzate in questi casi sono eseguite in rotazione, che risultano essere le direzioni spesso più libere; quindi non bisogna accontentarsi di eseguire la sola manipolazione in rotazione contro laterale; è preferibile agire sul massimo di direzioni, in particolare sulle rotazioni omo e contro laterali , ma anche sull’estensione, l’importante è che nessuna di queste manovre sia dolorosa.

Jean-Yves Maigne
Hotel-Dieu de Paris – 75181 Paris cedex 04

A cura di: Giovanni Asero

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