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BLOCCHI ANESTETICI E MESOTERAPIA IN ESITI POSTOPERATORI DI RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON LEMBO DIEP ADDOMINALE.

Introduzione. L’intervento di ricostruzione mammaria dopo mastectomia con lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) è una tecnica moderna in cui viene prelevata una parte di cute, sottocute e grasso sottocutaneo dall’addome inferiore e insieme al suo peduncolo vascolare, riposizionata nella regione mammaria sede di mastectomia.
Quadro clinico. Donna di 63 anni, fumatrice, con familiarità importante per malattie cardiovascolari (5 membri della famiglia con infarto miocardico acuto in età giovanile, di cui due deceduti), affetta da reflusso gastroesofageo, osteoporosi in trattamento, tremore essenziale alle mani. Nel 2010 viene sottoposta ad intervento di mastectomia destra e dissezione ascellare completa per carcinoma multicentrico diagnosticato in corso di mammografia di screening. Nello stesso intervento viene eseguita anche la ricostruzione della mammella con lembo DIEP libero dell’addome inferiore. Da allora assume Anastrozolo come terapia endocrina.
Da circa un anno (a due anni dall’intervento) è comparso un dolore gravativo persistente a livello dell’ipocondrio destro associato ad alterazioni dell’alvo (diarrea/stipsi); riferisce una sensazione di peso continua, anche di notte, che impedisce l’addormentamento e la sveglia più volte la notte. Inoltre un “indolenzimento doloroso” dell’arcata costale viene evocato dalla palpazione e si associa ad un dolore persistente che coinvolge l’emicostato destro e ad una sensazione di peso che tira la “neo-mammella” verso il basso. Il dolore varia d’intensità nell’arco della giornata, ma resta localizzato e non si modifica in relazione ai pasti.
La paziente giunge alla nostra attenzione con tono dell’umore depresso e riferisce un dolore con intensità medio-severa: NRS (Numeric Rate Scale) 7 di fondo, con dei picchi di dolore di 8/9. Assume codeina/paracetamolo fino a 3 volte al giorno con attenuazione del dolore solo temporanea e parziale; si è rivolta ad un osteopata senza risultato. La paziente attribuisce il suo dolore all’intervento chirurgico in quanto sono state escluse patologie viscerali rilevanti in atto.
Esame obiettivo. In ipocondrio destro presenza di zona dermalgica (D7-D8-D9) e alla palpazione al di sotto dell’arcata costale si evoca vivo dolore (Fig. 1).

Fig.1.Dermalgie anteriori

In sede paravertebrale dx all’altezza di D6-D7-D8 presenza di dermalgia cutanea con disestesie alla manovra di “pinzamento-rotolamento” (Fig. 2), spinose vertebrali toraciche negative alla compressione dei massicci articolari e alla pressione contrastata.

 

Fig.2.Dermalgie posteriori.

 

Una terza zona dermalgica (fig. 1) si localizza in epigastrio (plesso solare). Le ampie cicatrici chirurgiche (solco mammario inferiore e sottoombelicale) non sono patologiche.
Esami diagnostici. Visita cardiologica: negativa per cardiopatia ischemica. Visita chirurgica: negativa. Ecografia addome: cisti di 35mm al fegato sinistro, millimetrici calcoli della colecisti. RM lombosacrale: “L4-L5 protrusione disco-osteofitosica in paramediana posterolaterale sinistra con riduzione del forame di coniugazione per artrosi interapofisaria; riduzione dello speco vertebrale L4-L5 su base acquisita”.
Dopo la nostra visita consigliamo RX rachide dorsale (“grossolani appuntimenti osteofitosici al muro anteriore in paramendiana destra, ridotto spessore D6-D7 su base spondilogena”) ed RX emicostato destro (“non lesioni osteostrutturali focali”) per escludere
Trattamento. Mesoterapia sulle zone dermalgiche (lidocaina 40mg, ketorolac 15mg, SF a 20ml). Dopo la prima seduta, la paziente riferisce un drammatico incremento del dolore pertanto si consiglia di iniziare Pregabalin a basso dosaggio e sospendere la mesoterapia; tale farmaco le provoca vomito, cefalea, crisi ipertensiva. Successivamente si esegue blocco dei nervi intercostali D6-D7-D8 (con elettroneurostimolatore) con ropivacaina 20mg, clonidina 15mcg, SF a 6 ml. Visto il buon risultato ottenuto (NRS 5), si continua con i blocchi antalgici dei nervi intercostali associati alla mesoterapia, temporaneamente interrotta. Alla fine si eseguono 4 sedute di mesoterapia e 4 sedute di blocchi dei nervi intercostali a cadenza settimanale.
Outcome. Le zone dermalgiche si sono ridotte progressivamente, alla palpazione le zone interessate non sono più disestesiche e dolenti; la paziente riferisce di dormire tutta la notte senza risvegli e il dolore è praticamente scoparso (NRS 1), così come le alterazioni dell’alvo.
Discussione.  Il caso clinico è interessante dal punto di vista diagnostico, in quanto, esclusi i secondarismi o un avanzamento della patologia tumorale come causa del dolore, é necessaria una diagnosi differenziale tra l’origine viscerale del disturbo e quella muscoloscheletrica. Visto il quadro iniziale di intensificazione del dolore in seguito al trattamento delle dermalgie, la scelta è ricaduta sul blocco dei nervi intercostali sia a scopo terapeutico (il dolore era diventato veramente severo) sia come criterio “ex-adiuvantibus”. Questo ha permesso alla paziente di sopportare meglio la mesoterapia, anche se, in un’ottica di trattamenti integrati, i blocchi antalgici con anestetico locale potrebbero annullare l’effetto riflessoterapico della mesoterapia. Pertanto alla fine, anche se inizialmente si era orientati verso una problematica muscoloscheletrica legata all’intervento o alla spondilosi ed osteofitosi dorsale, successivamente abbiamo potuto ipotizzare un coinvolgimento viscerale vista la localizzazione delle dermalgie; plesso solare, splancnico destro, fegato e cardias sono coinvolti in una possibile distonia neurovegetativa in noto quadro di reflusso gastro-esofageo.

A cura di: Dezzoni Rossana, Poggi Anna
DAI-MPTIE (Dipartimento ad attività integrata di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza) Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedale di Cattinara, Trieste.

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