Case report. Un anziano signore di 72 anni soffriva di dolore addominale (quadrante superiore destro) da circa 8 mesi. 28 anni prima era stato operato di colecistectomia. Tutti gli approfondimenti diagnostici (ecografia, gastroscopia, colonscopia) effettuati avevano escluso cause di dolore intraaddominale. All’esame obiettivo era risultata una zona dolente alla palpazione nel quadrante superiore destro dell’addome, dove era visibile una cicatrice per la pregressa colecistectomia. Nella stessa zona è stata trovata anche una ipoestesia cutanea. Il segno di Carnett era positivo. Tale positività è indice di un’origine del dolore dalla parete addominale, e consiste in una esacerbazione del dolore al pinzamento della zona dolente. Un altro metodo per evidenziare l’origine del dolore addominale consiste nel tenere una mano sulla zona dolente ed un’altra sulla fronte del paziente che è supino, invitando lo stesso a mettersi seduto contro la resistenza della mano. In questo modo viene contratta la parete addominale, e se il dolore viene così esacerbato viene confermata l’origine del dolore dalla parete stessa.
E’ stata effettuata una infiltrazione locale delle branche cutanee dei nervi della parete addominale T8 e T9, mediante una miscela di 5 cc di bupivacaina 0,5 %, 3 cc di lidocaina 1 %, 1 cc di betametasone 6 mg, con ago spinale 25 G sottocute in tutta la zona dolente.
Immediata e completa sparizione del dolore, mantenuta per almeno 1 anno senza ulteriori interventi terapeutici.
Discussione e conclusioni. La sindrome da intrappolamento nervoso della parete addominale è una entità nota e ben descritta, anche se le cause dell’intrappolamento non sono chiare. Né sono chiari i motivi di un così prolungato effetto terapeutico da parte degli anestetici locali. In questo caso, comunque, il dolore è comparso gradualmente in presenza di una antica cicatrice operatoria. L’ipotesi degli Autori è che l’accorciamento della colonna vertebrale dovuta all’età abbia causato uno stiramento dei nervi cutanei rimasti intrappolati nell’antica cicatrice.
In conclusione, gli Autori invitano a considerare l’ipotesi di una genesi da intrappolamento nervoso nel caso di dolori addominali senza cause viscerali apparenti ed in presenza di cicatrici.

Peleg R, Shvartzman P. Case report: cutaneous nerve entrapment. Abdominal wall pain in an elderly patient. Can Fam Physician 2001; 47: 788-9

Commento del curatore
Kidd, in una lettera pubblicata sullo stesso giornale (Kidd R. Another source can explain the pain. Can Fam Physician 2001; 47: 1174), dà una spiegazione diversa del caso, mettendo in dubbio la presenza di un intrappolamento nervoso e ricordando la sconosciuta, nel mondo anglosassone. letteratura neuralterapeutica del “campo perturbante”, del quale le cicatrici sono l’esempio più frequente. Secondo tale letteratura a causare i disturbi a distanza dovuti ad un campo perturbante sarebbero delle disfunzioni del sistema nervoso autonomo, dovute alla presenza del campo stesso. Alla lettera di Kidd rispondono Peleg e Shvartzmann, che lavorano in un ospedale israeliano (Beer-Sheva), rilevando di non avere trovato riscontri, nella letteratura a loro disposizione, a quanto affermato da Kidd, e confermano la loro teoria dell’intrappolamento, suffragata dai testi di Bonica e Loeser. Auspicano comunque ulteriori studi per chiarire la genesi dei dolori della parete addominale, che sembrano più frequenti di quanto finora ritenuto.
Questo interessante caso, e la discussione da questi innescato tra un neuralterapeuta canadese (R. Kidd) e dei medici israeliani di classica formazione anglosassone, conferma la realtà delle patologie innescate dalle cicatrici (Barbagli P, Ceccherelli F. Possible ethiopatogenic role of scars in chronic non malignant pain. Cases and case records. Min Medica 2005; 96 (suppl. 2 al n. 3): 15-24), al di là dei meccanismi eziopatogenetici ipotizzati. Viene confermata anche una certa incomunicabilità tra il mondo medico di area tedesca e quello anglosassone dominante, che R. Kidd cerca di superare.

A cura di Paolo Barbagli